Приложение N 5. Форма N 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 февраля 2009 г. N 67н

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у-ПЗ

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

от 24 февраля 2009 г. N 67н

Обложка

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Паспорт здоровья

Фамилия__________________________________________________________________

Имя______________________________________________________________________

Отчество_________________________________________________________________

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения:_________________ _______ ___________

                                               число   месяц   год

4. Адрес:________________________________________________________________

ул.____________________дом______корп______кв_________

5. Страховой полис: серия___________________N____________________________

                  наименование страховой медицинской организации

_________________________________________________________________________

6. Наблюдается поликлиникой______________________________________________

7. Телефоны в поликлинике________________________________________________

8. Медицинская карта амбулаторного больного N_____

9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного

врача)_______________________________

Сигнальные отметки

Группа и Rh-принадлежность крови:________________________________________

Лекарственная непереносимость____________________________________________

                                 (указать на какой препарат)

Аллергическая реакция    ________________________________________________

                                         (да/нет)

Дополнительная диспансеризация

Наименование	Годы (вписать)
	2009
Дата
Группа состояния здоровья*
Подпись врача

_____________________________

*

I группа - практически здоров

II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении профилактических мероприятий.

III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях

IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях;

V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).

Показатели состояния здоровья

N пп	Наименование	Годы (вписать)
		2009
1	Рост
2	Вес
3	Частота сердечных сокращений
4	Артериальное давление (АД)
	Прочие показатели:
	Подпись врача

Факторы риска развития социально-значимых заболеваний***

		2009*
1	Наследственность (ССЗ*, СД**, онкологические заболевания)
2	Курение
3	Избыточный вес
4	Гиподинамия
5	Стресс
6	Повышенное АД
7	Нерациональное питание
	Подпись врача

_____________________________

* после 2009 г. - вписать

* ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания,

** СД- сахарный диабет

***отметить: есть, нет, не известно

Классификация артериальной гипертензии

Показатели	АД систолическое	АД диастолическое
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
АГ I степени ("мягкая")	140-159	90-99
АГ II степени ("умеренная")	160-179	100-109
АГ III степени ("тяжелая")	>=180	>=110
Изолированная систолическая гипертензия	>=140	<90

Норма сахара крови натощак	6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)
Целевой уровень холестерина без КБС	менее 5 ммоль/л

Расчет индекса массы тела (ИМТ):

=

норма	18,5-24,9
предожирение	25-29,9
ожирение I степени	30-34,9
ожирение II степени	35-39,9
ожирение III степени	40 и более

Проведенные лабораторные исследования

Наименование показателя	дата	значения	дата	значения	дата	значения	дата	значения
Клинический анализ крови:
- гемоглобин
- лейкоциты
- тромбоциты
- СОЭ
Биохимический анализ крови:
- исследование сахара крови
- билирубин
- общий белок сыворотки крови
- исследование уровня холестерина крови
- амилаза
- креатинин
- исследование уровня липопротеидов низкой плотности
- исследование уровня триглицеридов сыворотки крови
Клинический анализ мочи
- белок
- сахар
- лейкоциты
- эритроциты
Онкомаркер специфический СА-125
Онкомаркер специфический PSA
Цитология мазка из цервикального канала

Проведенные функциональные исследования

Наименование показателя	дата	значения	дата	значения	дата	значения	дата	значения
Электрокардиография
Флюорография
Маммография

Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации

Дата установления	20____ г.	Код по МКБ-10
	Наименование заболевания

Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации

Дата установления	20_______ г.	Код по МКБ-10
	Наименование заболевания

Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации

Дата установления	20_____ г.	Код по МКБ-10
	Наименование заболевания

Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации

Дата установления	20______ г.	Код по МКБ-10
	Наименование заболевания

Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

Врач-специалист	20__г	Заключение (рекомендации)	Подпись
Акушер-гинеколог
Невролог
Офтальмолог
Хирург

Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

Врач-специалист	20____ г	Заключение (рекомендации)	Подпись
Акушер-гинеколог
Невролог
Офтальмолог

Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

Врач-специалист	20____ г	Заключение (рекомендации)	Подпись
Акушер-гинеколог
Невролог
Офтальмолог
Хирург

Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

Врач-специалист	20_____ г	Заключение (рекомендации)	Подпись
Акушер-гинеколог
Невролог
Офтальмолог
Хирург

Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

группа состояния здоровья	2009
Дата	Подпись врача-терапевта участкового (врача общей практики)

Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

группа состояния здоровья	2009
Дата	Подпись врача-терапевта участкового (врача общей практики)

Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

группа состояния здоровья	2009
Дата	Подпись врача-терапевта участкового (врача общей практики)

Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

группа состояния здоровья	2009
Дата	Подпись врача-терапевта участкового (врача общей практики)