Приложение N 3. Анкета для участия в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной службы
государственной услуги по оформлению, выдаче и замене
свидетельства участника Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом

                АНКЕТА N ______________________________

                              (порядковый номер)

     для участия в Государственной программе по оказанию содействия

добровольному  переселению  в  Российскую  Федерацию  соотечественников,

                        проживающих за рубежом*

подается в _____________________________________________________________

     (указать уполномоченный орган за рубежом, территориальный орган ФМС

                                России)

1. Фамилия  ____________________________________________________________

            (в случае изменения  указать прежнюю фамилию, где и по какой

                                причине изменял)

________________________________________________________________________

2. Имя      ____________________________________________________________

3. Отчество ____________________________________________________________

4. Дата и место рождения _______________________________________________

________________________________________________________________________

   (населенный пункт, район, область, край, республика, государство)

5. Семейное положение _____________________ 6. Пол _____________________

7. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

            (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

8. Гражданство _________________________________________________________

________________________________________________________________________

              (если изменял, то когда и по какой причине)

9. Национальность (этническая группа) __________________________________

                                          (заполняется по желанию)

10. Вероисповедание ____________________________________________________

                                 (заполняется по желанию)

11. Владеете ли Вы русским языком ______________________________________

          (указать степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю

                        и могу объясняться, владею свободно)

12. Владеете ли Вы иностранным языком и (или) языками народов Российской

Федерации ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать степень  владения: читаю и перевожу  со  словарем, читаю и могу

                     объясняться, владею свободно)

13. Государство,  из которого  Вы  либо  члены  Вашей  семьи  планируете

выехать (выехали) в Российскую Федерацию) ______________________________

Примечание. Анкета заполняется от руки на русском языке печатными буквами шариковой ручкой с чернилами черного, синего цвета, либо с использованием пишущих машин или средств вычислительной техники, без помарок и исправлений.

14. Образование ________________________________________________________

________________________________________________________________________

(учебное   заведение,  номер,   дата  выдачи  диплома   (свидетельства),

                       специальность по диплому)

15. Ученая степень, ученое звание ______________________________________

________________________________________________________________________

                   (дата присвоения, номер диплома)

16. Государственные и иные награды, знаки отличия ______________________

________________________________________________________________________

17. Профессиональные знания и навыки ___________________________________

________________________________________________________________________

(специальность,  стаж  работы  по  специальности,  уровень  квалификации

(класс,   разряд),   стаж   работы   без   специального   образования  и

                             квалификации)

18. Сведения о трудовой деятельности  за последние 10 лет (включая учебу

в  высших  и  средних  учебных  заведениях, военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	увольнения

     (При заполнении данного пункта наименование предприятия (учреждения)

указывается на основании записей в трудовой книжке и  других  документов,

военную службу записывать с указанием должности и, если служба  проходила

в Российской Федерации, указать номер воинской части)

19. Отношение к воинской обязанности, воинское звание __________________

________________________________________________________________________

20. Проживали  (пребывали)  ли  Вы  (члены Вашей  семьи,  переселяющиеся

совместно с Вами в  Российскую Федерацию) ранее на территории Российской

Федерации** ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (указать период и место проживания (пребывания) и цель поездки)

21. В каком субъекте Российской Федерации  проживаете в настоящее время,

и  на  каком основании (разрешение на временное проживание либо  вид  на

жительство)*** _________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать  место постоянного  или  временного  проживания  на  территории

________________________________________________________________________

Российской  Федерации, документ,  подтверждающий  право на проживание  в

  Российской Федерации (номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

22. Подвергались  ли Вы (члены Вашей  семьи, переселяющиеся  совместно с

Вами в  Российскую Федерацию) экстрадиции, административному  выдворению

за   пределы   Российской  Федерации,  депортации,   либо   передавались

Российской   Федерацией   иностранному   государству  в  соответствии  с

международным договором Российской Федерации о реадмиссии ______________

________________________________________________________________________

              ("да" или "нет", если "да", то когда и кем)

________________________________________________________________________

23. В какой субъект Российской Федерации вы планируете переселиться ____

________________________________________________________________________

(наименование  субъекта  Российской  Федерации  с  указанием  территории

                               вселения)

________________________________________________________________________

24. Какую  вакансию  в соответствии с Вашей квалификацией  и  состоянием

здоровья Вы планируете  занять из вакансий,  предлагаемых выбранной Вами

региональной программой переселения ____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

25. Члены семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую  Федерацию

Фамилия, имя, отчество (в случае изменения указать прежние фамилию, имя, отчество)	Родственные отношения	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (если изменял, то когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специальность, квалификация (в случае нетрудоспособности указать инвалид, пенсионер и т.д.)	Владение русским языком ("да", "нет")

26. Привлекались ли Вы (члены  Вашей  семьи,  переселяющиеся совместно с

Вами в Российскую Федерацию), к  уголовной  ответственности в Российской

Федерации или за ее пределами

________________________________________________________________________

   ("да" или "нет", если "да", то указать, когда и по каким статьям)

27. Имеете  ли  Вы  или  члены  Вашей семьи  непогашенную  или  неснятую

судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами _______

________________________________________________________________________

("да" или "нет", если "да",  то  указать,  когда  был осужден и по каким

                                статьям)

28. Имеете  ли  в  выбранном Вами  для  проживания  субъекте  Российской

Федерации родственников ________________________________________________

        ("да" или "нет", если "да", то указать место и время проживания)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

29. Планируете  ли въезд на территорию  вселения на период  обустройства

единолично или с членами семьи _________________________________________

30. Планируемый вариант временного размещения __________________________

________________________________________________________________________

     (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

31. Планируемые формы жилищного обустройства:

- самостоятельно _______________________________________________________

               (за счет собственных средств, сразу по приезду, в течение

                                определенного времени)

- по программе ипотечного кредитования _________________________________

- иное _________________________________________________________________

32. Дополнительные сведения,  которые Вы желаете сообщить о себе (членах

Вашей  семьи, переселяющихся совместно с Вами  в  Российскую  Федерацию)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

33. Домашний адрес, почтовый  индекс,  контактный  телефон  (с указанием

телефонного кода государства и города) _________________________________

________________________________________________________________________

     Согласен на  обработку  и  передачу  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  указанной

информации, в том  числе  и  по  телекоммуникационным  каналам   связи, в

территориальный орган ФМС России, в уполномоченный  орган  исполнительной

власти  субъекта  Российской  Федерации,  ответственный   за   реализацию

Государственной  программы  и  другие   органы     государственной власти

Российской Федерации для принятия решения об  участии  в  Государственной

программе.

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись ___________________           Дата заполнения __________________

    Анкету   и  прилагаемые  к  ней  копии  документов,   удостоверяющие

личность, подтверждающих  образование, трудовую деятельность и  семейное

положение на _____ л. принял ___________________________________________

                             (должность и Ф.И.О. сотрудника (полностью),

                             принявшего  документы,  служебный  телефон)

Подпись ______________________        Дата приема документов ___________

        сотрудника, принявшего

              документы

______________________________

* Далее - "Государственная программа".

** Заполняется в случае подачи анкеты в уполномоченный орган за рубежом, а также в случае, если члены семьи проживают за рубежом.

*** Заполняется в случае подачи анкеты в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная программа переселения. Далее - "территориальный орган ФМС России".

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

Анкета _______________________ направляется в _____________ (Ф.И.О. соотечественника) ___________________________________________________________ (наименование территориального органа ФМС России) ___________________________________________________________ (Ф.И.О., должность сотрудника, направившего анкету) Подпись ______________________ Дата ______________________

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Анкета _____________________________________________________ (Ф.И.О. соотечественника) направляется в ______________________________________________ ___________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом. ____________________________________________________________ (Ф.И.О., должность сотрудника, направившего анкету) Подпись ______________________ Дата ______________________

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Информация о решении _____________________________________ _________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) об участии ________________________________________________ (Ф.И.О. соотечественника) в ________________________________________________________ (наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом) __________________________________________________________ __________________________________________________________ (содержание решения, номер решения, дата, кем утверждено) __________________________________________________________ __________________________________________________________ (Ф.И.О., должность сотрудника) Подпись ______________________ Дата ______________________

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России и ФСБ России: __________________________ __________________________ (Ф.И.О. соотечественника) члены семьи соотечественника: __________________________ __________________________ (Ф.И.О.) __________________________ __________________________ (Ф.И.О.) __________________________ __________________________ (Ф.И.О.) __________________________ __________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________________________________ (Ф.И.О., должность сотрудника) Подпись __________________ Дата _____________________

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом либо территориального органа ФМС России

С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации _______________________ ознакомил _________________________ (Ф.И.О. соотечественника) (Ф.И.О., должность сотрудника) Подпись ________________ Дата _____________________

Заполняется соотечественником, подавшим анкету

С предлагаемой вакансией и вариантом первоначального обустройства _______________________ __________________________ (согласен(а)/не (Ф.И.О. соотечественника) согласен(а)) Подпись ________________ Дата _____________________