Приложение N 1. Ходатайство о признании лица вынужденным переселенцем

                                                                   Приложение N 1

                                                         к Административному регламенту

                                                       Руководителю территориального органа ФМС России

                                                       _______________________________________________

                                                       _______________________________________________

                                                       от

                                                       Фамилия _______________________________________

                                                       Имя     _______________________________________

                                                       Отчество (при наличии) ________________________

                                             Ходатайство

                              о признании лица вынужденным переселенцем*

       Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного переселенца на территории

                                        Российской Федерации.

       О себе и членах  моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть), сообщаю  следующее:

1. Семейное положение ______________ 2. Состав семьи _____ чел.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства*	Дата рождения	Национальность	Гражданство**		Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, N, кем и когда выдан)
					указать государство	когда и где получили

______________________________

* Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.

** При наличии гражданства (подданства) нескольких государств - указывается каждое из них.

3. Когда и  из какого государства (субъекта  Российской Федерации)  Вы и

члены  Вашей  семьи прибыли/намерены прибыть  (ненужное  зачеркнуть)  на

территорию  Российской  Федерации  (ее субъекта). В случае  прибытия  из

разных государств (субъектов Российской Федерации), укажите об этом ____

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Адрес прежнего постоянного места жительства _________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Кто   из  членов  Вашей  семьи   остался/намерен  остаться  (ненужное

зачеркнуть) проживать по  прежнему месту жительства с указанием  причины

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Все  ли  члены  семьи  проживали/проживают (ненужное  зачеркнуть)  по

указанному в п. 4 адресу ___ (да/нет). Если "нет", укажите кто из членов

семьи и по какому иному адресу проживал/проживает ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Все   ли  члены  семьи  сняты  с  регистрационного  учета  по   месту

жительства, указанному в п. 4 и п. 6. Если "нет", укажите, кто из членов

семьи не снят с регистрационного учета и в связи с чем _________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. Осталось ли жилье по прежнему месту жительства, находящееся в частной

собственности одного из членов Вашей семьи ________ (да/нет). Если "да",

укажите какое это жилье и на кого оно оформлено ________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Место   предполагаемого  поселения  (указать  республику  в   составе

Российской Федерации, край, область, населенный пункт) _________________

________________________________________________________________________

10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации ___________

(да/нет). Если "да", то укажите  степень  родства и адрес их  проживания

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. По  прибытии  проживаю временно/постоянно (ненужное  зачеркнуть)  по

адресу (с указанием телефона) __________________________________________

________________________________________________________________________

   (центр времен. размещ., гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)

12. Укажите  причины,  по  которым  Вы  и  члены  Вашей  семьи  покинули

(намерены покинуть)  прежнее  место  постоянного  жительства.  Приведите

факты  совершенного  в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия  или

преследования  в  иных  формах  либо  реальной  опасности  подвергнуться

преследованию  по признакам и обстоятельствам, указанным  в ст. 1 Закона

Российской  Федерации "О  вынужденных переселенцах".  К  ходатайству  Вы

можете приложить любые имеющиеся документы, подтверждающие это _________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Связан ли переезд Вас или членов  Вашей семьи в Российскую Федерацию

(из другого субъекта Российской Федерации) с переводом по работе/службе,

с приглашением на работу ___ (да/нет). Если "да", поясните _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

14. Подавали ли  ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о  признании

беженцем или вынужденным переселенцем ____ (да/нет). Если "да", укажите,

кто и в какой территориальный орган  ФМС России на территории Российской

Федерации, какое было принято решение __________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

15. Предоставлялся ли  ранее Вам или членам Вашей семьи  статус  беженца

или  вынужденного  переселенца _____ (да/нет).  Если  "да",  укажите   в

отношении  кого, в каком государстве, когда и  сохраняется  ли статус  в

настоящее время ________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

16. Предоставлялся   ли  ранее  Вам  или  членам  Вашей   семьи   статус

переселенца  в соответствии с  Соглашением о добровольном переселении  в

Российскую    Федерацию _________ (да/нет).  Если  "да",  укажите  каким

государственным  органом,  когда  и кому  было  выдано  удостоверение  о

добровольном переселении _______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

17. Пользуетесь ли Вы защитой другого  государства (получение финансовой

или иной помощи на территории другого государства) ______ (да/нет). Если

"да" - поясните ________________________________________________________

________________________________________________________________________

18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком ________ (да/нет).

Если "нет", то  укажите,  кто из членов семьи не владеет русским  языком

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

19. Какими  другими  языками  народов России владеете Вы и  члены  Вашей

семьи __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

20. Находитесь ли Вы или члены Вашей  семьи на военной службе по призыву

или  контракту   в  органах  министерства  обороны,  внутренних  дел   и

безопасности в государстве (субъекте Российской Федерации) выбытия _____

(да/нет). Если "да" - поясните _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности

за совершение тяжкого преступления ________ (да/нет). Если "да", укажите

кто, когда, по приговору какого суда и на какой срок ___________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства _____ (да/нет).

Если "да", то укажите причины и условия возвращения ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Мне  и совершеннолетним членам моей семьи  известно,  что  умышленно

сообщенные   ложные  сведения   или   предъявление  заведомо   фальшивых

документов,    послуживших    основанием   для   признания   вынужденным

переселенцем, могут повлечь отказ в  предоставлении статуса вынужденного

переселенца либо лишение этого статуса.

    На обработку  персональных данных, указанных в ходатайстве, в  целях

предоставления государственной услуги согласен.

"___" _________ г.                     Подписи   заявителя  и  прибывших

                                       (намеренных    прибыть)   с   ним

                                       совершеннолетних   членов   семьи

                                       (с указанием фамилии и инициалов)

                                       _______________/________________/

                                       _______________/________________/

                                       _______________/________________/

                                       _______________/________________/

                                       _______________/________________/

Ходатайство поступило "__" _________ г.

Наименование   территориального  органа   ФМС   России,   рассмотревшего

ходатайство ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу регистрации ходатайства _____________________

________________________________________________________________________

Дата принятия решения "___" ____________ г.

Выдано (направлено)   "___" ____________ г. свидетельство о  регистрации

                                                    ходатайства:

N _________________________________________

N _________________________________________

N _________________________________________

N _________________________________________

N _________________________________________

          (кому выдано/направлено)

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  (должность, фамилия, инициалы, подпись

                                  сотрудника территориального органа ФМС

                                  России)

Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего вопрос о

предоставлении статуса вынужденного переселенца   ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу предоставления статуса ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата принятия решения "___" _________ г.

Выдано "___" _________ г. удостоверение вынужденного переселенца:

       серия _________ N ________ ________________________________

       серия _________ N ________ ________________________________

       серия _________ N ________ ________________________________

       серия _________ N ________ ________________________________

       серия _________ N ________ ________________________________

                                    (кому выдано)

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  (должность, фамилия, инициалы, подпись

                                  сотрудника территориального органа ФМС

                                  России)

______________________________

* Ходатайство заполняется на русском языке, разборчивым почерком черными (синими) чернилами или ручкой с черной (синей) пастой.