Приложение N 9. Заявление о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

                                          Приложение N 9

                                  к Административному регламенту

                                           Руководителю

                                территориального органа ФМС России

                                __________________________________

                                __________________________________

                                от

                                Фамилия  _________________________

                                Имя      _________________________

                                Отчество _________________________

                                Дата рождения ____________________

                                Проживающего(ей) по адресу: ______

                                __________________________________

                                (адрес    по    месту  жительства/

                                преимущественного      проживания)

                                документ, удостоверяющий  личность

                                __________________________________

                                __________________________________

                                (серия,  номер, кем и когда выдан)

                                страховой   номер  индивидуального

                                лицевого счета* __________________

                               Заявление

      о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

    Прошу продлить мне срок действия  статуса вынужденного переселенца в

связи __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Прошу  продлить срок действия статуса вынужденного переселенца  моим

несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами:

1. _____________________________________________________________________

   (Ф.И.О.,  дата рождения, серия,  номер, кем и когда  выдан  документ,

   удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

                                 СНИЛС)

________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

   (Ф.И.О.,  дата рождения, серия, номер, кем и  когда  выдан  документ,

   удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

                                 СНИЛС)

________________________________________________________________________

Если изменяли фамилию, имя  или  отчество, то укажите их, а также когда,

где и по какой причине изменяли ________________________________________

________________________________________________________________________

    Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить _____

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    На  обработку  персональных данных, указанных в заявлении,  в  целях

предоставления государственной услуги согласен.

"___" _________ г.                     __________________/_____________/

                                            (Ф.И.О.)        (подпись)

______________________________

* Далее - "СНИЛС".