См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к Порядку
Образец
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации
__________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
______________20___г.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование работодателя)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты)
ИНН работодателя |
Код работодателя по ОКПО |
Код органа государственной власти по ОКОГУ |
Код вида экономической деятельности по ОКВЭД |
Код территории по ОКАТО |
|
|
|
|
|
ПЕРЕЧЕНЬ РАБОЧИХ МЕСТ,
подлежащих аттестации по условиям труда
N рабочего места |
Наименование рабочего места (профессии, должности) |
Код профессии, должности по ОК 016-94 |
Количество работающих |
Из них женщин |
Место проведения измерений факторов производственной среды и трудового процесса |
Оцениваемые факторы |
Травмоопасность |
Обеспеченность СИЗ |
|||||||||||||||
время их воздействия в часах (процентах к продолжительности смены) |
тяжесть труда |
напряженность труда |
|||||||||||||||||||||
химический |
биологический |
физические |
|||||||||||||||||||||
аэрозоли преимущественно фиброгенного действия |
шум |
инфразвук |
ультразвук воздушный |
вибрация общая |
вибрация локальная |
электромагнитные поля и излучения |
ионизирующие излучения |
микроклимат |
световая среда |
ультрафиолетовое излучение |
лазерное излучение |
||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель
аттестационной комиссии _______________________________ ___________________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Члены
аттестационной комиссии _______________________________ ___________________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
_______________________________ ___________________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
_______________________________ ___________________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Примечания:
1. В графе 1 "N рабочего места" указываются номера рабочих мест (не более 8 знаков: от 1 до 99 999 999). Аналогичные рабочие места обозначаются буквой "а", при этом их нумерация должна указывать на номер Карты аттестации рабочего места, в которой содержатся результаты аттестации.
2. В графах 2 и 3 указываются наименования профессий рабочих или должностей служащих в соответствии со штатным расписанием и их коды согласно Общероссийскому классификатору профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) - ОК 016-94.
3. В графах 4 и 5 указывается количество работающих и количество женщин с учетом всех аналогичных рабочих мест.
4. В графе 6 указываются позиции рабочего места, в которых производятся измерения факторов производственной среды (строка "Наименование позиции").
5. В графах 7 и 9 в случае отсутствия химических факторов и (или) аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД) ставится знак "-", при необходимости их измерения ставится звездочка (*), и дополнительная информация приводится в таблицах "Распределение измеряемых химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия по рабочим местам" и "Перечень химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия", указанных в пункте 8 настоящих примечаний, оформленных на отдельных листах бумаги.
6. В графах 8, 10 - 22 указывается продолжительность воздействия соответствующего фактора (в % или часах), либо ставится знак "-" в случае отсутствия на рабочем месте данного фактора.
7. Графы 23-24 заполняются для рабочего места в целом без привязки к точкам измерений.
8. При наличии в рабочей зоне химических веществ и (или) АПФД:
а) перечень химических веществ и (или) АПФД оформляется по следующему образцу:
"Перечень химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия
Код (идентификатор) химического вещества или АПФД* |
Наименование химического вещества* |
Класс опасности химического вещества* |
1 |
2 |
3 |
"
б) распределение измеряемых химических факторов и АПФД по рабочим местам оформляется по следующему образцу:
"Распределение измеряемых химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия по рабочим местам
N рабочего места |
Место проведения измерений |
Коды (идентификаторы) измеряемых химических веществ или АПФД* |
Продолжительность воздействия фактора |
1 |
2 |
3 |
4 |
"
______________________________
* Код (идентификатор) химического вещества или АПФД, наименование химического вещества и класс опасности химического вещества указываются в соответствии с гигиеническими нормами ГН 2.2.5.1313-03 "Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30 апреля 2003 г. N 76 (зарегистрировано Минюстом России 19 мая 2003 г. N 4568) и гигиеническими нормами ГН 2.2.5.2308-07 "Ориентировочные безопасные уровни воздействия (ОБУВ) вредных веществ в воздухе рабочей зоны", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19 декабря 2007 г. N 89 (зарегистрировано Минюстом России 21 января 2008 г. N 10920).