Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 11
к Инструкции
(рекомендуемый образец)
Свидетельство о болезни N_______
"_____"_________20__г._________________________военно-врачебной комиссией
_________________________________________________________________________
по распоряжению__________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________
2. Год рождения _______________, в Вооруженных Силах Российской Федерации
служил с ____________ по _________________, в системе МВД России служил
(месяц, год) (месяц, год)
с __________________ по ___________________.
(месяц, год) (месяц, год)
3. Специальное или воинское звание_______________________________________
4. Занимаемая должность_________________________________________________,
специальность____________________________________________________________
5. Место службы, войсковая часть_________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву_______________________________________________________
(день, месяц, год и какой призывной комиссией района,
города субъекта РФ)
б) по контракту____________________________________________________,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до________________________________________________
(день, месяц, год)
7. Рост_____см Масса тела___кг Окружность груди (спокойно)_____________см
8. Жалобы________________________________________________________________
9. Анамнез_______________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда
_________________________________________________________________________
и при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия);
_________________________________________________________________________
наличие или отсутствие документов об обстоятельствах
_________________________________________________________________________
получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания;
_________________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия, и их эффективность,
_________________________________________________________________________
пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее;
_________________________________________________________________________
влияние болезни на исполнение служебных обязанностей
_________________________________________________________________________
(обязанностей военной службы);
_________________________________________________________________________
предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты,
_________________________________________________________________________
цель настоящего освидетельствования)
10. Находился на обследовании и лечении_________________________________.
(указать медицинские учреждения
_________________________________________________________________________
здравоохранения, медицинские и военно-медицинские учреждения
_________________________________________________________________________
и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и других исследований)____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
б) категория годности к службе, военной службе (годность к службе в
должности, по военно-учетной специальности):
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и графы ____ ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.
N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России
от 20 г. N ) (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(указать итоговое заключение комиссии)
_________________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)_______
_________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество
_________________________________________________________________________
сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии ________________________________
М.П. (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь _________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии:_________________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК_______________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.