Приложение N 6. Протокол заседания военно-врачебной комиссии

Приложение N 6
к Инструкции

(рекомендуемый образец)

                               Протокол N____

заседания________________военно-врачебной комиссии_______________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование военно-врачебной комиссии)

от "____"_______________________ 20___ г. по определению  причинной связи

заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии);  категории  годности   к

военной службе (службе в органах внутренних дел)   на момент   увольнения

(нужное записать)________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Год рождения__________________________________________________________

3. Должность_____________________________________________________________

4. Воинское или специальное звание_______________________________________

5. В Вооруженных Силах с______________по_________________________________

6. В органах внутренних дел с_____________по_____________________________

7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер    и

дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу)____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Рассмотрены документы    (перечислить  документы с указанием их  даты,

номера):_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Установлено:

Фамилия__________________________ Имя____________________________________

Отчество_________________________ год рождения___________________________

Воинское или специальное звание _________________________________________

Призван (поступил по контракту)

на военную службу "___"______________20___г.

________________________________________________________________________,

         (указать военный комиссариат, область, город, район)

поступил на службу в органы внутренних дел "___"__________20____г.

Указать данные о прохождении военной службы, службы в органах  внутренних

дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на период    увольнения

(вынесения   заключения);  сведения о   пребывании на фронте (с указанием

времени вхождения воинских  частей   (органов внутренних  дел)   в состав

действующей армии), в странах,   где велись   боевые действия,  участии в

ликвидации последствий аварии на   Чернобыльской  АЭС, когда, по   какому

основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной

службы (из органов внутренних дел)  и   прочее;  время,    обстоятельства

получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения  заболеваний,

нахождение на лечении в медицинских и военно-медицинских     учреждениях,

выявленные патологические изменения, установленный диагноз,    проводимое

лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: указать наименование

ВВК, дату, заключение и прочее

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Мнение    врача-эксперта   и    обоснование   заключения   ВВК     по

рассматриваемому вопросу_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-эксперт:____________________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"ЗА"_______________человек, "ПРОТИВ"_____________________________человек.

Особое мнение членов комиссии____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   Председатель комиссии ________________________________

                                         (специальное или воинское звание

М.П.                                     подпись, фамилия, инициалы)

                   Члены комиссии________________________________________

                                       (специальное или воинское звание

                                       подпись, фамилия, инициалы)

                                 ________________________________________

                                       (специальное или воинское звание

                                          подпись, фамилия, инициалы)

                                 ________________________________________

                                       (специальное или воинское звание

                                         подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания____ВВК______________________________

                                                (указать наименование)

_________________________________________от "___" ________20__г. N_______

на_____________листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение_______ВВК_________________________________________________

                                    (указать наименование)

от "____" ______20__г. N_____отправлено__________________________________

                                              (указать, кому

_________________________________________________________________________

             отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N_______том_____стр.____за 20___год.

Секретарь комиссии_______________________________________________________

                         (специальное или воинское звание, подпись,

                                    фамилия, инициалы)