Приложение N 2. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение N 2
к Инструкции

(рекомендуемый образец)

Угловой штамп

органа внутренних дел

(воинской части)

                            Направление N____

                    на медицинское освидетельствование

В________________военно-врачебную комиссию_______________________________

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

1. Прошу освидетельствовать______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (специальное или воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество,

                            год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности  к  службе  в  органах  внутренних дел   (военной службе по

контракту во внутренних войсках) в связи   с  поступлением  на   службу в

органы внутренних дел (военную службу по контракту) на___________________

                                                           (должность,

_________________________________________________________________________

     наименование подразделения и группа предназначения)

_________________________________________________________________________

1.2. Годности к поступлению в____________________________________________

                              (наименование образовательного учреждения,

_________________________________________________________________________

его факультет (группа предназначения) или военно-учебного заведения, его

                               факультет)

1.3. Годности к службе, военной службе в_________________________________

                                           (должность, наименование

_________________________________________________________________________

     подразделения и вида деятельности, группа предназначения,

                          номер войсковой части)

1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением_____________

                                                            (выслуга лет,

_________________________________________________________________________

 причина увольнения, время военной службы во внутренних войсках и других

                 войсках, органах внутренних дел)

1.5. Возможности прохождения   службы,   военной  службы (проживания)   в

условиях_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать местности, упомянутые в подпунктах 23.1.4.1, 23.1.4.2 настоящей

_________________________________________________________________________

             Инструкции, либо иностранное государство)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

1.7._____________________________________________________________________

                   (указать иную цель освидетельствования)

2. Основание ____________________________________________________________

                (должностное лицо, дата решения об освидетельствовании)

_________________________________________________________________________

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание_______________________

_________________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК____________________________________

                                          (наименование комиссии)

проводилось______________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на военную службу,

поступил на военную службу по контракту) ________________________________

                                               (число, месяц, год,

_________________________________________________________________________

         для военнослужащих - какой призывной комиссией призван)

6. Контракт заключен до__________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в__________________

                                                       (кадровый аппарат,

_________________________________________________________________________

         орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес)

                                  Начальник

                                  Командир_______________________________

                                           (специальное, воинское звание,

                                         подпись, инициал имени, фамилия)

                                  Телефон __________________

М.П.

"____"_________________20__г.