Приложение N 12. Заключение военно-врачебной комиссии

Приложение N 12
к Инструкции

(рекомендуемый образец)

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

"___"_______20 _ г.                Заключение*

N______                      военно-врачебной комиссии

_________________________

(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать)________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

_______года рождения,___________________________________________________:

                              (воинское или специальное звание)

_________________________________________________________________________

                          (указать диагноз)

________________________________________________________________________,

по которому он (она) согласно____________________________________________

                            (указать документ, на основании которого было

_________________________________________________________________________

      вынесено заключение (постановление) о категории годности к

_________________________________________________________________________

             военной службе, службе в органах внутренних дел)

на основании статьи___________графы____приказа___________________________

________ от ________г. N____ был(а) признан(а) __________________________

                                                  (указать формулировку

_________________________________________________________________________

           заключения (постановления) о категории годности)

_________________________________________________________________________

     (записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

_________________________________________________________________________

                     увечья (ранения, травмы, контузии)

Основание: протокол_________ВВК__________________________________________

                                          (наименование комиссии)

от "____"_________20___г. N____

М.П.          Председатель комиссии _____________________________________

                                       (воинское или специальное звание,

                                          фамилия, инициалы, подпись)

______________________________

* Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений,

контузий).

                                                  (рекомендуемый образец)

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

"__" _______20 __г.                  Заключение*

N______                       военно-врачебной комиссии

___________________________

(почтовый адрес комиссии)

________________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

_______года рождения,___________________________________________________,

                             (воинское или специальное звание)

по диагнозу:_____________________________________________________________

(указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,

_________________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках действующего на момент

_________________________________________________________________________

вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)

на основании статьи____________графы_____приказа_________________________

_________от__________г. N__________ - ___________________________________

                            (записать заключение о категории

_________________________________________________________________________

годности к военной службе, службе в органах внутренних дел в формулировке

_________________________________________________________________________

    действовавшего на момент увольнения нормативного правового акта

_________________________________________________________________________

       по военно-врачебной экспертизе в органах внутренних дел)

____________________на момент увольнения ________________________________

                                           (указать число, месяц, год)

Основание: протокол__________ВВК_________________________________________

                                        наименование комиссии

от "____"__________20 ___г. N____

М.П.          Председатель комиссии _____________________________________

                                       (воинское или специальное звание,

                                          фамилия, инициалы, подпись)

_________________________________

* Форма заключения  о категории   годности  к   военной службе на  момент

увольнения из органов внутренних дел.