Приложение N 5. Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу

Приложение N 5
к Инструкции

(рекомендуемый образец)

Место для фотокарточки

(гербовая печать

 отдела кадров)

                              Карта N _____

          медицинского освидетельствования поступающего на учебу

                          I. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

                                 (для лиц рядового и начальствующего

_________________________________________________________________________

        состава и военнослужащих - специальное или воинское звание)

2. Год рождения _________________ 3. Постоянное место жительства (адрес)

_________________________________________________________________________

   (для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской части)

4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает кандидат

_________________________________________________________________________

                         II. Медицинская часть

Освидетельствование

Предварительное

Окончательное

1

2

3

5.

Жалобы и анамнез. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ

6.

Перенесенные болезни и травмы

7.

Флюорографические и рентгенологические исследования

8.

Лабораторные исследования

9.

ЭКГ исследование

10.

Другие исследования

11.

Антропометрические данные: рост/масса тела

Окружность груди

Спирометрия

Динамометрия

Правая кисть

Левая кисть

Правая кисть

Левая кисть

Ручная

Становая

12.

Хирург Общее физическое развитие

Кожа и видимые слизистые

Лимфатические узлы

Костно-мышечная система

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

13.

Терапевт Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система

Функциональная проба:

В покое

После нагрузки

Через 2 минуты

В покое

После нагрузки

Через 2 минуты

пульс в минуту

артериальное давление

Органы дыхания

Органы пищеварения

Почки

Селезенка

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

14.

Невропатолог Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

15.

Психиатр Восприятие

Интеллектуально-мнестическая сфера

Эмоционально-волевая сфера

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

16.

Окулист

Правый глаз

Левый глаз

Правый глаз

Левый глаз

Цветоощущение

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Рефракция скиаскопически

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка ясного зрения

Слезные пути

Веки и конъюнктивы

Положение и подвижность глазных яблок

Зрачки и их реакция

Оптические среды

Глазное дно

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

17.

Оториноларинголог Речь

Носовое дыхание

Справа

Слева

Справа

Слева

Обоняние

Шепотная речь

Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.

Стоматолог Прикус

Слизистая полости рта

Зубы

Десны

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

19.

Дерматолог Данные осмотра

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

20.

Гинеколог Данные осмотра

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

21.

Другие врачи-специалисты

                         III. Заключения ВВК:

22. Предварительное медицинское освидетельствование______________________

_________________________________________________________________________

            (указать полное наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение N___ от "______"_________________20 __ г.

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании статьи_______графы___ расписания болезней и графы_______ ТДТ

(приложения   к Положению о военно-врачебной   экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации  от  25 февраля 2003 г.

N 123) (приложения N 1  к  Инструкции, утвержденной приказом  МВД  России

от       20   г. N    ) (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (итоговое заключение о годности (негодности)

к поступлению в__________________________________________________________

                        (указать наименование образовательного

_________________________________________________________________________

              (военно-образовательного) учреждения, факультет)

                   Председатель комиссии ________________________________

М.П.                                    (специальное или воинское звание,

                                           подпись, фамилия, инициалы)

                   Секретарь комиссии____________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК____________________

_________________________________________________________________________

(наименование образовательного (военно-образовательного) учреждения)

Заключение N_____от "____"____________20__г.

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании статьи_______графы_____ расписания болезней и графы_____ ТДТ

(приложение   к  Положению   о военно-врачебной экспертизе, утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации  от  25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1  к Инструкции,  утвержденной  приказом  МВД России

от           20   г. N      ) - ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

               (заключение о годности (негодности)

к поступлению в__________________________________________________________

                         (указать наименование образовательного

_________________________________________________________________________

              (военно-образовательного) учреждения, факультет)

                   Председатель комиссии ________________________________

М.П.                                    (специальное или воинское звание,

                                           подпись, фамилия, инициалы)

                   Секретарь комиссии____________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных негодными

к поступлению на учебу___________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать полное наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение N___от "____"_________________20__ г.

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании статьи_______графы______ расписания болезней и графы____ ТДТ

(приложение к  Положению   о военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации  от  25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1 к Инструкции,  утвержденной  приказом   МВД России

от           20   г. N     ) (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

               (итоговое заключение о годности (негодности)

к поступлению в__________________________________________________________

                         (указать наименование образовательного

_________________________________________________________________________

             (военно-образовательного) учреждения, факультет)

Заключение ВВК___________________________________________________________

                     (указать наименование образовательного

_________________________________________________________________________

                (военно-образовательного) учреждения)

_____________________________N___от "____"__________20__г.

утверждается, не утверждается (нужное записать):_________________________

                   Председатель комиссии ________________________________

М.П.                                    (специальное или воинское звание,

                                           подпись, фамилия, инициалы)

                   Секретарь комиссии____________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. В  случае    признания   кандидата   при   окончательном

освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждения   этого

решения вышестоящей      военно-врачебной    комиссией   по   результатам

контрольного    освидетельствования образовательное учреждение возвращает

эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей   ВВК в

военно-врачебную      комиссию,       проводившую         предварительное

освидетельствование.