Приложение N 16. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

Приложение N 16
к Инструкции

(рекомендуемый образец)

Угловой штамп

медицинского учреждения

(военно-врачебной

комиссии)

                                  Справка

о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

Фамилия______________________Имя_________________________________________

Отчество_________________________________________________________________

Год рождения________Специальное или воинское звание______________________

_________________________________________________________________________

Член семьи сотрудника, военнослужащего, проходящего    военную  службу по

контракту________________________________________________________________

                               (нужное записать)

Место службы (работы)____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жалобы___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткий анамнез__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и травмы________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания  для проведения профилактических прививок   (имеет,   не

имеет)___________________________________________________________________

                         (нужное записать)

Результаты исследований

Лабораторных_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Электрофизиологических___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инструментальных и других________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава    и

военнослужащих)__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение врачей-специалистов

Хирург:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Терапевт:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невропатолог:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(в соответствии со справками психоневрологического и наркологического

диспансеров)

Окулист:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отоларинголог:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматолог:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолог:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез):____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.):_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски):_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии)___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  Председатель комиссии _________________________________

                                        (специальное или воинское звание,

                                            подпись, фамилия, инициалы)

                               Секретарь_________________________________

                                        (специальное или воинское звание,

                                          подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

"_____"___________20____г.

Почтовый адрес комиссии__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________