Приложение N 4. Акт медицинского освидетельствования

Приложение N 4
к Инструкции

(рекомендуемый образец)

_________________________________________________________________________

                   (наименование военно-врачебной комиссии)

                                  Акт N ____

                     медицинского освидетельствования

                            I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Год рождения__________________3. Образование__________________________

4. Гражданская профессия, специальность,   должность,      военно-учетная

специальность ___________________________________________________________

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ___________ по__________

                                                 (месяц, год)(месяц, год)

6. В системе МВД служил с________________ по__________________

                             (месяц, год)      (месяц, год)

Причина увольнения_______________________________________________________

7. Специальное или воинское звание_______________________________________

Место службы и должность_________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев____________________________

9. Когда и где лечился___________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом________________, какой группы_______________

                              (да, нет)

с______г. по_______г., по какому заболеванию_____________________________

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК, ВВК)

___________, в каком году_________, где__________________________________

(да, нет)

_________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе_____________________

                                                     (годным, не годным)

13. Домашний адрес и телефон_____________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Обязуюсь   представить   в ВВК военный   билет (для военнообязанных),

паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.

Правильность всех сообщенных   мною   сведений  подтверждаю   собственной

подписью_________________________________________"___"___________20____г.

                (подпись)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

__________________________________________"____"_________________20____г.

          (подпись)

Проверил секретарь ВВК_____________________________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы)

                           II. Медицинская часть

15. Сведения военного  билета  о годности  к   военной службе и категории

запаса___________________________________________________________________

           (дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Министерства обороны

_________________________________________________________________________

   и других войск о категории годности к военной службе, статьи и графа

_________________________________________________________________________

      расписания болезней, номер и дата нормативного правового акта

_________________________________________________________________________

   по военно-врачебной экспертизе, действовавшего на момент увольнения,

_________________________________________________________________________

                         категория запаса)

16. Жалобы_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Анамнез

17.1. Какие перенес   болезни   и где   лечился  (инфекционные   болезни,

туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,    ревматизм и

др.)_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наследственность_________________________________________________________

                               (отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)  медикаментозных

средств и других веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

_________________________________________________________________________

17.3. Увечья   (ранения,   травмы, контузии), операции.   Дата, при каких

обстоятельствах: на службе, на работе, в быту____________________________

_________________________________________________________________________

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ____________________________

                                          (пьет редко или часто, допьяна,

_________________________________________________________________________

                            опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний______________________________

                                              (лицам, уволенным из

_________________________________________________________________________

Вооруженных Сил и других войск, указать диагноз и заключение о категории

_________________________________________________________________________

     годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней,

_________________________________________________________________________

номер и дату нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,

_________________________________________________________________________

     действовавшего на период увольнения, и заключение о причинной

_________________________________________________________________________

          связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:

Рост_______см Масса тела________кг

Окружность груди: спокойно______см, вдох___________см, выдох__________см.

Динамометрия: правая кисть______, левая кисть______,становая____________.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лимфатические узлы_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мышечная система_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Костная система и суставы________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Периферические сосуды____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мочеполовая система______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы_________________________________________

_________________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание__________________________________________________________________

Кожные покровы___________________________________________________________

Пер. лимф. узлы__________________________________________________________

Видимые слизистые

_________________________________________________________________________

Эндокринная система______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы_____________________________

_________________________________________________________________________

тоны:____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Функциональная проба	В покое сидя	После физической нагрузки - 15 приседаний	Через 2 минуты после физической нагрузки
Пульс (частота в минуту, характер)
Артериальное давление

Органы дыхания___________________________________________________________

               (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Органы пищеварения_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печень___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Селезенка________________________________________________________________

Почки____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы_________________________________________

_________________________________________________________________________

18.4. Невропатолог

Черепно-мозговые нервы___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Двигательная сфера ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рефлексы_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чувствительность_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы_________________________________________

_________________________________________________________________________

18.5. Психиатр

Восприятие_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы_________________________________________

18.6. Окулист

Цветоощущение____________________________________________________________

	Правый глаз	Левый глаз
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы_________________________________________

_________________________________________________________________________

18.7. Оториноларинголог

Речь_____________________________________________________________________

	Справа	Слева
Носовое дыхание
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата__________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

18.8. Стоматолог

Прикус___________________________________________________________________

Слизистая полости рта____________________________________________________

Зубы_____________________________________________________________________

Десны____________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы________________________________________.

18.9. Дерматолог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы_________________________________________

18.10. Гинеколог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы_________________________________________

19. Данные   рентгенологического   (флюорографического),  лабораторного и

других исследований, а также заключения врачей других специальностей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            III. Заключение ВВК

а) Диагноз  и   причинная  связь  увечья   (ранения, травмы,   контузии),

заболевания______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) категория годности к  службе (военной службе),   годности к  службе  в

должности (по военно-учетной специальности) и др.:

На основании статьи _____ графы ___ расписания болезней и графы _____ ТДТ

(приложение к Положению о  военно-врачебной   экспертизе,   утвержденному

постановлением Правительства   Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1 к Инструкции,  утвержденной приказом МВД России от

      20 г. N     ) (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (указать итоговое заключение комиссии)

_________________________________________________________________________

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)___________

_________________________________________________________________________

        (указать при необходимости, сколько сопровождающих,

_________________________________________________________________________

                  вид транспорта и порядок проезда)

Примечание_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Председатель ВВК______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                           Врачи-специалисты:

М.П.                                       ______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                           ______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                           ______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

"___"_____________20 __г.                  ______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)