Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к п. 11 Инструкции
________________________________________________________________________
(наименование органа, подразделения, учреждения системы МВД России)
Учетное дело N _____________/_______________
(номер региона) (учетный номер)
семьи сотрудника, погибшего
при исполнении служебных
обязанностей
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего сотрудника)
________________________________________________________________________
(должность и звание)
________________________________________________________________________
(подразделение)
Начато: _____.______.______ г.
Окончено: ___.______.______ г.
г. (н.п.) __________
1. Сведения о погибшем сотруднике
1 |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
|
2. |
День, месяц, год рождения |
|
|
|
3. |
Специальное звание |
|
|
|
4. |
Должность |
|
|
|
5. |
С какого времени проходил службу в МВД России |
|
|
|
6. |
Дата, место и обстоятельства гибели |
|
|
|
7. |
Когда и где похоронен |
|
|
|
8. |
Государственные награды |
Кем награжден |
Дата награждения |
Номер нормативного акта |
ордена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
медали |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Увековечение памяти погибшего сотрудника: |
Кем принято решение |
Дата увековечения |
Номер нормативного акта |
зачисления навечно в списки личного состава |
|
|
|
|
занесения в книгу памяти органа внутренних дел |
|
|
|
|
занесения на мемориальную плиту |
|
|
|
|
другие виды мемориальной работы |
|
|
|
2. Сведения о родственниках
2.1. Вдова (вдовец)
1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
||||
2. |
День, месяц, год рождения |
|
||||
3. |
Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан |
|
||||
4. |
Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка |
|
||||
5. |
Место жительства: почтовый адрес, телефон |
|
||||
6. |
Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на получение жилья, с какого года) |
|
||||
7. |
Образование, специальность |
|
||||
8. |
Место работы: должность, почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве) |
|
||||
9. |
Пенсионное обеспечение |
Когда назначено |
Вид пенсии |
Ежемесячная сумма |
||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
10. |
Состояние здоровья (наличие инвалидности, группа, процент утраты трудоспособности) |
|
||||
11. |
Прикрепление к ведомственной поликлинике |
|
||||
12. |
Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки |
Кем выдан |
Дата выдачи |
Номер |
||
|
|
|
||||
13. |
Дополнительные сведения |
|
2.2. Дети
1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
||||
2. |
День, месяц, год рождения |
|
||||
3. |
Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан |
|
||||
4. |
Реквизиты банковского счета наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка |
|
||||
5. |
Место жительства: почтовый адрес, телефон |
|
||||
6. |
Учебное или дошкольное учреждение, в котором обучается (устроен) ребенок, почтовый адрес, телефон |
|
||||
7. |
Пенсионное обеспечение |
Когда назначено |
Вид пенсии |
Ежемесячная сумма |
||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
8. |
Состояние здоровья (наличие инвалидности, группа) |
|
||||
9. |
Прикрепление к ведомственной поликлинике |
|
||||
10. |
Потребность в помощи при поступлении в ведомственные учебные заведения |
|
||||
11. |
Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки |
Кем выдан |
Дата выдачи |
Номер |
||
|
|
|
||||
12. |
Дополнительные сведения |
|
2.3. Родители
2.3.1. Мать
1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
||||
2. |
День, месяц, год рождения |
|
||||
3. |
Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан |
|
||||
4. |
Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка |
|
||||
5. |
Место жительства: почтовый адрес, телефон |
|
||||
6. |
Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на получение жилья, с какого года) |
|
||||
7. |
Образование, специальность |
|
||||
8. |
Место работы: должность, почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве) |
|
||||
9. |
Пенсионное обеспечение |
Когда назначено |
Вид пенсии |
Ежемесячная сумма |
||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
10. |
Состояние здоровья (наличие инвалидности, группа, процент утраты трудоспособности) |
|
||||
11. |
Прикрепление к ведомственной поликлинике |
|
||||
12. |
Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки |
Кем выдан |
Дата выдачи |
Номер |
||
|
|
|
||||
13. |
Дополнительные сведения |
|
2.3.2. Отец
1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
||||
2. |
День, месяц, год рождения |
|
||||
3. |
Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан |
|
||||
4. |
Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка |
|
||||
5. |
Место жительства: почтовый адрес, телефон |
|
||||
6. |
Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на получение жилья, с какого года) |
|
||||
7. |
Образование, специальность |
|
||||
8. |
Место работы: должность, почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве) |
|
||||
9. |
Пенсионное обеспечение |
Когда назначено |
Вид пенсии |
Ежемесячная сумма |
||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
10. |
Состояние здоровья (наличие инвалидности, группа, процент утраты трудоспособности) |
|
||||
11. |
Прикрепление к ведомственной поликлинике |
|
||||
12. |
Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки |
Кем выдан |
Дата выдачи |
Номер |
||
|
|
|
||||
13. |
Дополнительные сведения |
|
3. Накопительная ведомость оказания социальной помощи семье
3.1. Финансовая помощь
3.1.1. Обязательные выплаты
N п.п. |
Дата |
Кому |
Сумма |
Цель (вид) |
Источник |
Примечания |
1. |
|
|
|
Оплата ритуальных услуг |
|
|
2. |
|
|
|
Страховая премия |
|
|
3. |
|
|
|
Единовременное денежное пособие |
|
|
3.1.2. Дополнительные выплаты
N п.п. |
Дата |
Кому |
Сумма |
Цель (вид) |
Источник |
Примечания |
1. |
|
|
|
|
|
|
3.2. Медицинская помощь и санаторно-курортное лечение
N п.п. |
Дата |
Кому |
Вид помощи |
Кем оказана |
Примечания |
1. |
|
|
|
|
|
3.3. Иные виды социальной помощи, участие в благотворительных акциях
N п.п. |
Дата |
Кому |
Вид помощи |
Кем оказана |
Примечания |
1. |
|
|
|
|
|
4. Накопительная ведомость оказания психологической помощи семье
N п.п. |
Дата |
Кому |
Вид помощи |
Кем оказана |
Результаты |
Примечания |
1. |
|
|
|
|
|
|
5. Листы посещения членов семьи погибшего должностными лицами органа внутренних дел и закрепленными сотрудниками
1. Дата посещения |
|
|
2. Кого посещали (Ф.И.О., степень родства) |
|
|
3. Место посещения |
|
|
4. Должность, специальное звание, Ф.И.О. посещавшего(их) |
|
|
5. Перечень выявленных проблем |
6. Принятые меры |
7. Дата и форма доклада вышестоящему руководству |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный сотрудник ________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
"___" _________ 20__ г.
6. Сведения о сотрудниках, закрепленных за каждым нетрудоспособным членом семьи погибшего
Подразделение, должность, специальное звание, Ф.И.О., служебный
телефон, копия приказа начальника органа внутренних дел о закреплении.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.