Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче справок
о наличии (отсутствии) судимости и (или)
факта уголовного преследования или о
прекращении уголовного преследования

Образец

            В ___________________________________________________________

                   (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа

            МВД России на региональном уровне)

            От___________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

            _____________________________________________________________

              (лично, по доверенности, либо иной документ, подтверждающий

            _____________________________________________________________

            родство или факт усыновления (удочерения), установления опеки

            _____________________________________________________________

                                или попечительства)

            _____________________________________________________________

            Адрес места жительства:______________________________________

            _____________________________________________________________

                             Заявление

     Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факта

уголовного преследования либо о прекращении уголовного   преследования на

гражданина (гражданку)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся)

_________________________________________________________________________

               (число, месяц, год и место рождения)

_________________________________________________________________________

              (серия, N паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

               (место жительства или пребывания)

_________________________________________________________________________

  (указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее)

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

" "__________________20_____г. __________________________________________

                                            (подпись)