Приложение N 9. Анкета осужденного

Приложение N 9
к Инструкции по организации
исполнения наказания в виде
ограничения свободы

Место для

фотографии

                                                    Рекомендуемый образец

                           АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Изменял (а) ли фамилию, имя, отчество ________________________________

                                          (в случае изменения необходимо

_________________________________________________________________________

          указать прежние данные, дату и причину изменения)

3. Паспорт ______________________________________________________________

                                (серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

                     (дата выдачи и наименование органа)

4. Другие документы _____________________________________________________

                         (заграничный паспорт, военный билет и пр.;

_________________________________________________________________________

                       номер, дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

5. Дата и место рождения "___"______________19__г. ______________________

________________________________________________________________________,

гражданство ____________________________________________________________,

образование, специальность ______________________________________________

6. Место (постоянной, временной) регистрации ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Место жительства (пребывания) ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Контактные телефоны __________________________________________________

                               (домашний, мобильный, другие)

9. Сведения о прежних судимостях ________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Отношение к воинской обязанности: ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (годен ли к военной службе, когда и каким военным комиссариатом

                 призывался, в каком состоит на учете)

11. Место учебы _________________________________________________________

                           (наименование учебного заведения)

_________________________________________________________________________

12. Место работы ________________________________________________________

                 (наименование и адрес организации, должность и телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Источник ежемесячного дохода ________________________________________

_________________________________________________________________________

           (заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)

14. Имеется ли задолженность по исполнительным листам ___________________

_________________________________________________________________________

(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,

                                их адреса)

_________________________________________________________________________

15. Наличие водительского удостоверения _________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата и место выдачи)

16. Наличие автотранспорта ______________________________________________

                                (модель, государственный номер)

_________________________________________________________________________

17. Сведения о состоянии здоровья _______________________________________

                                   (инвалидность, имеющиеся заболевания,

_________________________________________________________________________

          наличие алкогольной, наркотической зависимости и др.)

18. Семейное положение __________________________________________________

                          (состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги),

_________________________________________________________________________

                       год рождения место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Дети ________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Родители (опекуны) __________________________________________________

                         (Ф.И.О., год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Сведения о других родственных и иных связях осужденного _____________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Другие сведения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анкету составил:

__________________________  ________________  ___________________________

   (должность, звание)         (подпись)          (инициалы, фамилия)

Ознакомлен:

"___"___________ 20__ г.     ____________ ________________________________

                              (подпись)    (инициалы, фамилия осужденного)