Изучение дефектов ведения медицинской документации в терапевтической практике (Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, П.О. Ромодановский, "Медицинское право", N 2, март-апрель 2012 г.)

Изучение дефектов ведения медицинской документации в терапевтической практике

В статье приводятся сведениях о выявленных дефектах ведения медицинской документации в практике терапевтического стационара.

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности - жизнь и здоровье людей [2, 3, 4].

Не вызывает сомнения, что с качеством оказания медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, эта проблема в юридической и медицинской литературе остается до сих пор недостаточно изученной [3, 4].

Отмечается постоянная, четкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, а также к отдельным медицинским работникам.

Разрешение данных исков обязательно сопровождается проведением сложных комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Правильная экспертная оценка каждого случая, по которому назначена экспертиза, возможна только с участием в ней опытных клиницистов, так как без специальных клинических знаний практически невозможно определить те или иные состояния.

При производстве такого рода экспертиз следствием определяется особый перечень вопросов: установление наличия или отсутствия осложнений - установление причинной связи между определенной медицинской процедурой (вмешательством) и возникновением осложнения; при наличии причинной связи - оценка тяжести вреда здоровью; решение вопроса о правильности, своевременности проведения лечения в полном объеме [3, 4].

Важное значение при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз имеет анализ представленных медицинских документов [1].

Медицинские карты стационарного больного и медицинские карты амбулаторного больного не только отражают лечебную деятельность врача, но и имеют важное значение для судебных медиков и сотрудников правоохранительных органов, являясь важными медицинскими документами. От четкости и полноты записей в них порой зависит заключение судебно-медицинского эксперта, а от последнего - судьба уголовного или гражданского дела. Часто медицинские документы, представленные на экспертизу, малоинформативны, заполнены небрежно, не отображают полно картину заболевания или полученных телесных повреждений, что существенно затрудняет работу судебно-медицинских экспертов [1].

Медицинская карта стационарного больного (история болезни) - источник точной и достоверной информации и является основным юридическим документом. Оформленная в том или ином лечебном учреждении, данная документация характеризует лицо этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы [1].

Следует отметить, что любой медицинский документ, в том числе и медицинская карта стационарного больного, прежде всего является юридическим документом. То есть в любую минуту он может стать предметом следственного и судебного разбирательства.

Поэтому заполнение медицинской карты стационарного больного, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение.

Медицинская документация позволяет достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления благоприятного исхода. Также медицинская документация свидетельствует о недостаточном уровне знаний врача.

Следует помнить, что исправления, использование штриха, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные задним числом.

Существуют определенные стандарты и правила заполнения медицинской документации, однако проведенный анализ медицинских документов в терапевтическом и кардиологическом отделении одной из клинических больниц города Москвы, выявил ряд недостатков по их оформлению [1, 5].

В ходе проведения исследования было проанализировано 40 медицинских карт стационарного больного из кардиологического отделения и 54 из терапевтического отделения. Проведенный анализ выявил следующие нарушения ведения медицинской документации:

1. Отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях.

В терапевтическом отделении - в 6 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило 11,11%, а в кардиологическом отделении - в 2 из 40, что составило 5%. Примером вышесказанному может служить следующие наблюдения: У пациентки К., 82 лет, не указаны вообще перенесенные заболевания. У пациента А., 57 лет, находящегося на лечении в терапевтическом отделении, отсутствует запись о сопутствующем заболевании (хронический пиелонефрит, ремиссия), о чем свидетельствует выписка из стационара, в котором пациент находился на лечении двумя годами ранее.

2. Отсутствие информированного согласия на лечение и проведение различных манипуляций.

В терапевтическом отделении этот факт был отмечен в 9 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило 16,67%, а в кардиологическом отделении - в 7 медицинских картах стационарного больного из 40, что составило 17,5%.

3. Небрежное ведение записей.

В терапевтическом отделении это было отмечено в 16 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило 29,62%; в 7 медицинских картах стационарного больного (12,96%) были обнаружены исправления в дневниках, а также использование штриха. В кардиологическом отделении небрежное ведение записей было отмечено в 9 медицинских картах стационарного больного из 40 (22,5%), в 4 медицинских картах стационарного больного (10%) выявлены исправления, записи на полях о ежедневных назначениях были обнаружены в 3 медицинских картах стационарного больного (7,5%).

4. Необоснованное сокращение в записях.

Так, терапевтическом отделении слово "норма" фигурировало в 46 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило 85,19%. Примером этому может служить такая запись в медицинской карте стационарного больного пациентки Е., 63 лет: "физиологические отправления в N". Сокращения в записях было отмечено в 23 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило 42,59%. В кардиологическом отделении подобные сокращения были отмечены в 12 медицинских картах стационарного больного из 40 (25,7%). В дневниковых записях встречались фразы типа - "Общее состояние без особенностей". Также в кардиологическом отделении были отмечены сокращения в записях в 8 медицинских картах стационарного больного из 40 (20%). Примером этому может служить медицинская карта стационарного больного З., 56 лет: "Состояние на момент осмотра уд-ное, Ps 68 в; Ч ДД - 16 в; АД-140/70. Жалобы abs...".

5. В медицинских картах стационарного больного не было освещено лечение, проводимое ранее.

В терапевтическом отделении было выявлено 2 случая из 54, что составило 3,7%. При анализе медицинской документации в кардиологическом отделении подобных случаев не обнаружено.

6. Отсутствие обоснования на проведение дополнительных методов исследования, отсутствие их результатов.

Так, в терапевтическом отделении отсутствовало обоснование в 2 случаях из 54 (3,7%). Примером этому могут служить сведения из медицинской карты стационарного больного К., 55 лет, которому было назначено УЗИ брюшной полости и почек, но нет обоснования лечащего врача или специалистов-консультантов. Отсутствия результатов дополнительных методов исследования выявлено не было. При анализе медицинской документации случаев отсутствия обоснования выявлено не было. Однако было отмечено отсутствие результатов лабораторных исследований, так, в 1 медицинской карте стационарного больного был назначен общий анализ крови от 24.12.10, а результата нет (срок проведения исследования и выдача результатов - 1 день). Помимо того, в 1 медицинской карте стационарного больного отмечено, что было проведено ЭХО-КГ, но нет описания результата данного метода исследования.

7. Несоответствие указанного диагноза описанному в клинике заболеваний.

Так, в терапевтическом отделении в одной медицинской карте стационарного больного из 54, пациентке Р., 54 лет был поставлен диагноз: "Очаговая С4-С5 нижнедолевая пневмония справа средней степени тяжести". Однако объективно описано следующее: "Перкуторный звук над всей поверхностью нижней доли правого легкого притуплен, голосовое дрожание усилено, феномен бронхофонии положительный..." Из данного описания следует, что процесс поражает всю долю, что не соответствует диагнозу очаговой пневмонии, а описание притупления перкуторного звука необходимо проводить по анатомическим линиям. Следует отметить тот факт, что в кардиологии данных нарушений не выявлено.

8. Отсутствие данных об аллергоанамнезе, наследственных заболеваниях, оперативных вмешательствах.

При анализе медицинских карт стационарного больного в терапевтическом отделении подобные сведения отсутствовали в 6 случаях из 54 (11,11%). В кардиологии: данные сведения отсутствовали в 3 медицинских картах стационарного больного из 40 (7,5%). Несоответствие данных было выявлено в 1 случае из 40 (2,5%). Так, в медицинской карте стационарного больного А., 62 лет из выписки ГКБ 40, в которой он находился в 2008 году по поводу операции аппендэктомии, указана непереносимость новокаина в виде аллергической реакции (отек Квинке). При настоящей госпитализации данные сведения отсутствуют.

9. Неполное ежедневное описание состояния больного по всем органам и системам.

В кардиологическом отделении было отмечено 10 случаев из 40 (25%), выявлено неполное описание в обследовании пациента с существенными сокращениями в виде фраз: "без особенностей... и в норме...". В терапевтическом отделении отмечено 12 подобных случаев из 54 (22,22%). Однако следует отметить правильность и полноту оформления диагнозов в кардиологическом отделении. Примером может служить случай с больной А., 53 лет, которой был выставлен клинический диагноз: "ИБС: Острый Q образующий передний распространенный инфаркт миокарда от 23.12.2010 г. Атеросклероз, кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. НК1. ГБ 3 стадии. М КБ. Гистерэктомия в 1983 году. Секторальная резекция левой молочной железы по поводу мастопатии.". Не менее полными были выставлены клинические диагнозы и другим больным: "Острый вирусный миокардит. НК1. Гиперхолистеринемия. АГ 3 стадии, 4 степени, очень высокий риск. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма средней тяжести течения, вне обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 2 степени. Холицистэктомия в 2003 г. Удаление матки с придатками в 2008 г. Обострение хронического фарингита. Ожирение 1 степени", "ИБС: не Q образующий передне-боковой инфаркт миокарда от 16.12.10 г. Атеросклероз коронарных артерий. Пароксизм. Форма мерцательной аритмии. Пароксизм от 16.12.2010 г. НК 2 А. АГ 3 степени. 4 стадии, высокий риск. Хронический необструктивный бронхит, ремиссия. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 3 степени. Язвенная болезнь 12-и перстной кишки. Ушивание прободной язвы 12-и перстной кишки в 1975 году. Хроническая гипохромная анемия средней тяжести. ДЭП, компенсация".

На основании вышеизложенного можно сделать выводы о ведении медицинской документации в терапевтическом стационаре:

1. Небрежное ведение записей, неразборчивый почерк, исправления.

2. Неполное обследование больных при описании в дневниках ежедневных осмотров.

3. Отсутствие данных о перенесенных заболеваниях, наследственности, аллергооанамнезе.

4. Выставленный диагноз не соответствует описанной клинической картине.

Следует отметить, что при изучении медицинской документации практически в 100% случаев имеются дефекты при ее оформлении. Диапазон ошибок крайне широк - от недочетов до серьезных нарушений, которые могут повлечь за собой:

- неверно установленный диагноз;

- несоответствие диагноза описанию клинической картины;

- неверно выбранный метод лечения.

На основании проведенного исследования и вышеизложенного материала можно сделать вывод о том, что в ряде случаев становится невозможно разобраться в истиной ошибке врача, как в ошибке в диагностики, так и в неправильном последующим лечении. В любом случае, нарушения в документах, как правило, расцениваются не в пользу врача стационара. Для суда такие пробелы являются одним из поводов для вынесения решения в пользу пациентов.

Литература

1. Баринов Е.Х., Исаченков П.В., Козлова Т.П., Кузьмина В.А., Черкалина Е.Н. Значение медицинских документов для судебно-медицинской экспертизы. Материалы VI Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке". - М., - 2005. - С. 66.

2. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н., Фролов Д.В. / Врач - пациент: медико-юридические аспекты // Научные труды VIII международного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации". - М., - 2007. - С. 129.

3. Баринов Е.Х., Беляева Е.В., Добровольская Н.Е., Печерей И.О., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. // Значение неблагоприятных исходов в медицине / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья". - Иваново-Владимир., - 2008. - С. 74-78.

4. Баринов Е.Х., Беляева Е.В., Добровольская Н.Е., Печерей И.О., Ромодановский П.О., Чернявская З.П., Черкалина Е.Н. // Исследование нежелательных исходов в медицинской практике / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья". - Иваново-Владимир., - 2008. - С. 278-280.

5. Fine M.J., Auble T.E., Icaly D.M. et al / New. Engl. J. Med - 1997 - V. 336 - Р. 243-250.

Е.Х. Баринов,

кандидат медицинских наук,

доцент кафедры судебной медицины

и медицинского права Московского государственного

медико-стоматологического университета

О.И. Косухина,

аспирант кафедры судебной медицины

и медицинского права МГМСУ

П.О. Ромодановский,

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой судебной медицины

и медицинского права МГМСУ

"Медицинское право", N 2, март-апрель 2012 г.