Организация службы качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении (С.М. Маркова, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 1, январь 2012 г.)

Организация службы качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении*(1)

Порядок создания и развития службы качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) определяется целями, задачами и спецификой деятельности ЛПУ в области качества.

Задачи службы качества медицинской помощи

Целью создания службы качества медицинской помощи (КМП) является организация и осуществление плановых работ по непрерывному улучшению КМП.

Основными задачами службы КМП в ЛПУ являются:

- организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ);

- организация экспертизы КМП;

- организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению качества;

- формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам качества в пределах и за пределами ЛПУ;

- ведение учета и формирование отчетности о деятельности ЛПУ в области качества.

Функции службы качества медицинской помощи

Функциями службы КМП в ЛПУ являются:

- внедрение в ЛПУ единой технологии экспертизы и управления КМП;

- организация обучения врачей и руководителей ЛПУ по вопросам экспертизы и управления качеством;

- формирование регистра экспертов КМП в учреждении;

- разработка локальных нормативных актов и инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в ЛПУ;

- организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при различных заболеваниях и видах помощи;

- организация и проведение целевых и тематических экспертиз КМП;

- подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП;

- подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению качества;

- представление результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), медицинского совета ЛПУ;

- информирование врачей и руководителей ЛПУ о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения;

- анализ и обобщение информации о состоянии качества в структурных подразделениях ЛПУ и по разным профилям заболеваний;

- формирование банка данных в области качества;

- подготовка предложений по материальному стимулированию работников и структурных подразделений ЛПУ в зависимости от показателей деятельности в области качества;

- организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению;

- анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП, проводимой страховыми медицинскими организациями (СМО), фондом ОМС и другими уполномоченными организациями;

- подготовка отчетных данных о деятельности ЛПУ и его структурных подразделений в области качества;

- организация совещаний, конференций по результатам экспертиз КМП и реализации управленческих решений в области качества;

- взаимодействие по вопросам качества с органами управления здравоохранением, фондом ОМС, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями, общественными организациями по защите прав пациентов.

Порядок создания и развития службы качества медицинской помощи

Создание и развитие службы КМП в ЛПУ осуществляется путем поэтапного решения комплекса задач.

I. Этап создания службы КМП в ЛПУ:

1) Формирование службы КМП, утверждение ее структуры, положения, должностных инструкций и т.д.

2) Обучение персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП.

3) Внедрение информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП в работу службы КМП ЛПУ.

II. Этап развития службы КМП в ЛПУ:

1) Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в ЛПУ.

2) Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

3) Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами ЛПУ.

4) Ведение учета и формирование отчетности о деятельности ЛПУ по обеспечению КМП.

Выполнение перечисленных работ должно осуществляться в соответствии с планом создания и развития службы КМП в ЛПУ, включающим сроки, исполнителей, критерии выполнения работ, утвержденным приказом руководителя ЛПУ.

Характеристика этапа создания службы качества медицинской помощи в ЛПУ

Основной задачей этапа создания службы КМП в ЛПУ является формирование необходимых условий для начала планомерных работ по непрерывному улучшению КМП.

Формирование службы качества медицинской помощи, утверждение ее структуры и регламентация деятельности

Должности службы КМП вводятся в соответствии с действующим порядком введения штатных должностей и в пределах выделенных ассигнований.

Структура службы КМП в ЛПУ, а также персональный состав службы КМП должны определяться с учетом ее цели и основных задач. Возглавлять службу КМП может заместитель руководителя ЛПУ по медицинской части либо заместитель руководителя ЛПУ по КМП, должность которого вводится по решению руководителя ЛПУ.

В состав службы КМП целесообразно включить структурные, функциональные подразделения ЛПУ, а также отдельных руководителей и врачей, которые будут обеспечивать выполнение задач и функций службы КМП.

Для выполнения основных функций службы КМП, связанных с организацией экспертиз КМП, подготовкой аналитических отчетов, рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП, в ЛПУ целесообразно создание отдела КМП в больничных учреждениях мощностью более 600 коек. Если создание отдела признается нецелесообразным (например, в небольших по мощности ЛПУ), из числа врачей назначается организатор экспертизы КМП, на которого возлагаются соответствующие функции. Деятельность отдела КМП регламентируется положением об отделе КМП ЛПУ, должностными инструкциями работников, положением об организаторе экспертизы КМП в ЛПУ.

Для выполнения функций по проведению экспертизы КМП из числа руководителей и врачей клинических подразделений ЛПУ с учетом квалификационных характеристик и рейтинга доверия коллег, который определяется по результатам опроса врачей, формируется регистр экспертов КМП ЛПУ. Наряду со штатными работниками в регистр могут включаться по согласованию сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений. Деятельность экспертов КМП регламентируется положением об эксперте КМП в ЛПУ.

В целях обеспечения эффективного информационного обмена и взаимодействия структурных и функциональных подразделений ЛПУ по вопросам КМП в состав службы целесообразно включать их руководителей.

Рекомендуемый состав службы КМП:

- заместитель руководителя ЛПУ по КМП (или по медицинской части) - начальник службы КМП;

- заместитель руководителя ЛПУ по медицинской части;

- заместитель руководителя ЛПУ по экспертизе временной нетрудоспособности;

- руководители структурных подразделений;

- отдел КМП;

- председатели и/или заместители председателей врачебной комиссии, КИЛИ;

- врачи, включенные в регистр экспертов КМП ЛПУ.

Деятельность службы КМП регулируется положением о службе КМП ЛПУ. Учитывая, что служба КМП - это структурно-функциональное подразделение, для того чтобы регламентировать участие в ее деятельности врачебной комиссии, КИЛИ, руководителей и врачей ЛПУ, необходимо внести дополнения в соответствующие положения о комиссиях, должностные инструкции работников ЛПУ.

Критериями выполнения задачи по формированию службы КМП, утверждению ее структуры и регламентации деятельности являются:

- приказ о создании службы КМП в ЛПУ, утверждение персонального состава службы;

- приказ о создании отдела КМП, утверждение штатного расписания;

- положение о службе КМП в ЛПУ;

- положение об отделе КМП;

- положение об эксперте КМП в ЛПУ;

- положение об организаторе экспертизы КМП в ЛПУ;

- должностные инструкции заместителя руководителя ЛПУ по КМП - начальника службы КМП;

- должностные инструкции работников отдела КМП.

Примерные положения о службе КМП, об отделе КМП, об эксперте КМП, организаторе экспертизы КМП представлены в приложениях.

Обучение персонала службы качества медицинской помощи

Обучение персонала службы КМП должно осуществляться с учетом возложенных функций, выполнение которых требует наличия у врачей и руководителей ЛПУ специальных знаний и навыков.

Дополнительное овладение теоретическими знаниями и практическими навыками требуется, в первую очередь, для сотрудников службы КМП, на которых возложены функции экспертов КМП и организаторов экспертизы КМП. Объем необходимых теоретических знаний и практических навыков определяется исходя из содержания их деятельности.

Для специалистов, выполняющих функции экспертов КМП, является обязательным:

- владение теоретическими знаниями о КМП как объекте экспертизы (понятия, классификации, количественные показатели);

- владение методами и методическими приемами экспертизы КМП в отдельном случае, включая:

- логические алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей,

- правила обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках,

- правила формализованного описания врачебных ошибок и их негативных следствий,

- правила составления экспертного заключения,

- владение навыками работы с компьютером и программными средствами, используемыми при проведении экспертизы КМП.

Для специалистов, выполняющих функции организаторов экспертизы КМП, является обязательным:

- владение теоретическими знаниями о КМП, методологии его экспертного исследования, порядке и способах организации экспертизы КМП в совокупности случаев, методах статистического управления качеством процессов, правилах оформления управленческих решений;

- владение методами и методическими приемами организации, документирования экспертизы КМП и обобщения ее результатов;

- владение методами статистического управления качеством процессов;

- владение методическими приемами планирования и прогнозирования эффективности мероприятий, направленных на улучшение КМП;

- владение правилами подготовки и оформления управленческих решений;

- владение навыками работы с компьютером и программными средствами, используемыми при проведении экспертизы КМП, обобщении и статистическом анализе ее результатов.

Поскольку правильное использование фактических данных о КМП в целях принятия управленческих решений по улучшению его состояния непосредственно зависит от вовлеченности руководства ЛПУ, целесообразно обеспечить повышение квалификации руководителей (заместителей руководителя ЛПУ, председателей врачебной комиссии, КИЛИ, заведующих отделениями) по вопросам управления КМП.

Показателями выполнения задачи по подготовке персонала службы качества медицинской помощи являются:

наличие у персонала службы КМП удостоверений о последипломном повышении квалификации по вопросам:

- экспертизы КМП;

- организации экспертизы КМП и подготовки проектов управленческих решений;

- управления КМП.

Внедрение информационно-аналитической технологии экспертизы и управления качеством медицинской помощи в работу службы КМП

Для эффективного функционирования службы КМП в ЛПУ необходимо использовать современные информационно-аналитические технологии сбора и обобщения информации о КМП, позволяющие получать необходимые фактические данные о состоянии КМП, пригодные для подготовки обоснованных управленческих решений по его улучшению.

Применяемая в ЛПУ информационно-аналитическая технология сбора и обобщения информации о КМП должна отвечать ряду требований, включая:

1. Соответствие объекту исследования:

а) направленность на изучение элементов лечебно-диагностического процесса,

б) выявление врачебных ошибок,

в) установление негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП.

2. Соответствие требованию проверяемости результатов:

- наличие определенных процедур, правил, алгоритмов исследования;

- возможность фиксирования промежуточных результатов путем формализованного описания экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях;

- возможность сопоставления результатов экспертизы разными специалистами и установления причин разногласий экспертов.

3. Пригодность результатов для диагностики состояния КМП в отдельном случае:

- возможность анализа врачебных ошибок с установлением характера причинно-следственных связей;

- возможность анализа негативных следствий врачебных ошибок с выделением наиболее значимых ошибок;

- возможность качественной и количественной характеристики КМП (основных компонентов) в случае оказания помощи.

4. Пригодность результатов для решения задач экспертизы КМП в статистической совокупности:

- диагностики состояния КМП, включая возможность систематизации врачебных ошибок с установлением типичных; негативных следствий врачебных ошибок; количественной характеристики КМП (основных компонентов) в совокупности случаев оказания помощи;

- установления причин и условий, определяющих ненадлежащее КМП и его динамику (прогнозирование ситуации);

- обоснования выбора оптимальных управленческих решений из числа возможных вариантов решения проблемы улучшения КМП (планирование улучшений).

5. Универсальность:

- возможность использования вне зависимости от диагноза заболевания, вида медицинской помощи, места оказания помощи;

- возможность использования вне зависимости от изменений технологии оказания медицинской помощи;

- возможность совместного применения с другими методами оценки КМП (по стандартам медицинской помощи, по результату, структуре, удовлетворенности пациентов).

6. Доступность для широкого круга врачей:

- наличие программ обучения методологии экспертной деятельности;

- наличие инструктивных и методических документов по применению метода экспертизы КМП;

- возможность использования метода врачами разных клинических специальностей.

Деятельность по экспертизе КМП с использованием выбранных методов сбора и обобщения информации о КМП регламентируется положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в ЛПУ, которое разрабатывается с учетом Методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы КМП в ЛПУ.

Для проведения работы по экспертизе КМП в отделе КМП, в кабинетах руководителей структурных подразделений ЛПУ создаются рабочие места, оснащенные необходимыми техническими и программными средствами.

Показателями выполнения задачи по внедрению информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП в работу службы КМП являются:

- Положение о порядке организации и проведения экспертизы КМП в ЛПУ;

- наличие в ЛПУ информационно-аналитической технологии экспертизы КМП;

- наличие методических рекомендаций и инструкций по применению информационно-аналитической технологии экспертизы КМП;

- наличие в ЛПУ рабочих мест, оснащенных необходимыми техническими и программными средствами для проведения экспертизы КМП и статистического анализа ее результатов.

Характеристика этапа развития службы качества медицинской помощи в ЛПУ

На этапе развития служба КМП в ЛПУ должна обеспечить выполнение своих основных задач и функций в целях непрерывного улучшения КМП. Деятельность службы КМП регламентируется Положением о службе КМП в ЛПУ.

Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о качестве медицинской помощи в ЛПУ

Служба КМП должна обеспечить организацию и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в соответствии с Положением о порядке организации и проведении экспертизы КМП в ЛПУ.

В соответствии с рекомендуемыми подходами отдел КМП (или организатор экспертизы КМП) обеспечивает:

- организацию целевых экспертиз КМП по поводам, которые являются обязательными для ее назначения;

- планирование тематических экспертиз КМП с учетом рекомендуемых подходов, их организацию и проведение;

- получение количественных показателей КМП, пригодных для проведения сравнительного анализа качества работы клинических подразделений, служб (по профилю), отдельных врачей;

- подготовку аналитических отчетов и заключений по результатам экспертизы КМП;

- организацию и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП с использованием временных индикаторов КМП для оценки эффективности мер, направленных на улучшение КМП.

Критериями выполнения данной задачи являются:

- наличие экспертных заключений по результатам целевых экспертиз КМП;

- наличие аналитических отчетов по результатам тематических экспертиз КМП;

- наличие обобщающих показателей КМП по результатам проведения целевых экспертиз КМП (с разделением по поводам, клиническим подразделениям);

- наличие количественных показателей КМП, характеризующих КМП при разных заболеваниях, видах помощи, в разных клинических подразделениях, у разных врачей, по результатам тематических экспертиз КМП.

Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи

Основной целью проведения в ЛПУ планомерной работы по сбору и обобщению экспертной информации о КМП является разработка и реализация обоснованных управленческих решений, направленных на непрерывное улучшение качества в ЛПУ. Подготовка рекомендаций и проектов управленческих решений по улучшению качества осуществляется с учетом информационных возможностей разных видов экспертизы КМП и сферы применения результатов. Подготовку проектов решений по результатам экспертизы КМП осуществляют:

- отдел КМП (или организатор экспертизы КМП);

- председатели комиссий.

Проекты решений передаются службой КМП:

- в виде рекомендаций по мерам, направленным на улучшение КМП, руководителю ЛПУ и руководителям соответствующих структурных подразделений ЛПУ;

- в виде проектов управленческих решений для рассмотрения и утверждения руководителю ЛПУ.

По результатам экспертиз КМП в отдельных случаях оказания помощи (целевая экспертиза КМП) могут приниматься решения:

- о рассмотрении случая на заседании врачебной комиссии, КИЛИ, на клиническом разборе, клинико-анатомической конференции;

- об организации дополнительной медицинской помощи пациенту;

- о принятии мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений ЛПУ;

- о принятии мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту вследствие медицинской помощи ненадлежащего качества;

- об организации тематических экспертиз КМП в совокупности случаев для установления причин допускаемых ошибок при оказании медицинской помощи.

По результатам тематических экспертиз КМП, а также по результатам обобщения целевых экспертиз КМП могут приниматься решения, направленные в том числе на:

- разработку и утверждение внутриучрежденческих стандартов медицинской помощи, регламентов, инструкций, определяющих порядок и условия оказания медицинской помощи разным группам пациентов;

- совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений ЛПУ;

- совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений ЛПУ;

- повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;

- организацию текущего контроля КМП с использованием временных индикаторов КМП.

По результатам сравнительного анализа показателей КМП и ранжирования по уровню показателей КМП отдельных врачей, клинических подразделений могут предлагаться меры, направленные в том числе на:

- экономическое стимулирование деятельности врачей, клинических подразделений;

- решение кадровых вопросов.

Критериями решения данной задачи является наличие:

- подготовленных службой КМП (отделом КМП, врачебной комиссией, КИЛИ) и направленных руководителю ЛПУ рекомендаций и проектов управленческих решений, содержащих конкретный перечень мер по улучшению КМП;

- документированных решений врачебной комиссии, КИЛИ, принятых по результатам экспертизы КМП.

Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам качества медицинской помощи в пределах и за пределами ЛПУ

Для формирования системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами ЛПУ необходимо четко представлять состав субъектов, которые являются поставщиками и потребителями информации о состоянии КМП.

Внутри ЛПУ поставщиком информации о КМП является служба КМП, в частности отдел КМП (или организатор экспертизы КМП), который по соответствующему распоряжению начальника службы КМП привлекает к проведению экспертизы КМП врачей, включенных в регистр экспертов КМП ЛПУ.

Основным потребителем информации о состоянии КМП является руководитель ЛПУ, который на основе этой информации принимает управленческие решения о мерах, направленных на улучшение КМП. Кроме этого, потребителями экспертной информации являются председатели врачебной комиссии, КИЛИ, которые принимают управленческие решения на основе результатов экспертизы КМП в пределах компетенции.

Согласно настоящим рекомендациям поставщики и основные потребители информации о состоянии КМП включены в состав службы КМП. Вопросы их информационного взаимодействия регулируются Положением о службе КМП в ЛПУ либо отдельным регламентом взаимодействия.

Внешними для ЛПУ потребителями информации о КМП являются:

- органы управления здравоохранением;

- СМО, фонд ОМС;

- организации, уполномоченные осуществлять контроль КМП, получать информацию о КМП в ЛПУ;

- пациенты.

Порядок и способы взаимодействия службы КМП ЛПУ с внешними потребителями информации о КМП устанавливаются с учетом:

- требований законодательства, нормативных документов, регулирующих вопросы экспертизы и управления КМП;

- форм и порядка предоставления отчетности, утвержденных органами управления здравоохранением;

- условий договора ЛПУ и СМО;

- порядка проведения плановых и внеплановых проверок ЛПУ органами управления здравоохранением, СМО, другими контролирующими организациями.

Критериями решения задачи по формированию системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами ЛПУ являются:

- наличие регламента взаимодействия по вопросам КМП в ЛПУ (включен в положение о службе КМП в ЛПУ либо утвержден как отдельный документ);

- наличие регламента взаимодействия по вопросам КМП в договоре между медицинским учреждением и СМО;

- наличие документированных фактов использования результатов экспертизы КМП при принятии управленческих решений по улучшению КМП руководителем ЛПУ, врачебной комиссией, КИЛИ.

Ведение учета и формирование отчетности о деятельности ЛПУ по обеспечению качества медицинской помощи

Учет деятельности ЛПУ по обеспечению КМП ведется отделом КМП по следующим основным направлениям в разрезе структурных подразделений, нозологических форм, отдельных врачей:

- сведения, отражающие организацию и проведение целевых и тематических экспертиз КМП, повторных экспертиз КМП;

- сведения, характеризующие принятие управленческих решений по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП;

- показатели КМП по результатам экспертизы КМП;

- сведения по результатам оперативного контроля КМП по временным индикаторам КМП;

- сведения о динамике показателей КМП в ответ на реализованные управленческие решения;

- сведения об экспертной активности врачей, включенных в регистр экспертов КМП ЛПУ.

Отчетность о деятельности ЛПУ по обеспечению КМП представляется:

- руководителю ЛПУ не реже 1 раза в квартал;

- в органы управления здравоохранением в соответствии с установленным порядком и формами отчетности.

Оценка эффективности работы службы качества медицинской помощи в ЛПУ

Основной целью создания службы КМП в ЛПУ является непрерывное улучшение КМП, что достигается путем реализации обоснованных управленческих решений на основе фактических данных о состоянии КМП.

Необходимым условием для достижения указанной цели является планомерная работа службы КМП, которая обеспечивается наличием:

- мотивации у руководителей и врачей ЛПУ к непрерывному улучшению КМП;

- должного нормативного и инструктивно-методического регулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП в ЛПУ;

- специальных знаний у руководителей, врачей, персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП;

- современной информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП;

- постоянных потребителей информации о КМП в пределах и за пределами ЛПУ.

Соответственно, эффективность работы службы КМП может оцениваться после завершения всех работ этапа ее создания по конечным результатам, а именно по наличию динамики показателей КМП, указывающей на:

- совершенствование выполнения медицинских технологий;

- снижение риска для пациента вследствие медицинской помощи;

- оптимизацию использования ресурсов здравоохранения и ОМС;

- создание условий для повышения удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.

С.М. Маркова,

заместитель главного врача МСЧ

завода "Кристалл" (Челябинская обл.)

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 1, январь 2012 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) При подготовке публикации использованы методические рекомендации по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Ленинградской области, утв. приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области от 02.02.2009 N 26.