Принципы и модели управления качеством в здравоохранении (А.В. Веремеенко, "Экономист лечебного учреждения", N 8, август 2011 г.)

Принципы и модели управления качеством в здравоохранении

Управление процессом обеспечения качества медицинской помощи является прикладной дисциплиной общей теории управления здравоохранением. С учетом специфики здравоохранения существуют три модели управления качеством: профессиональная, бюрократическая и индустриальная.

Во второй половине 1990-х годов научная и методическая работа по обеспечению качества медицинской помощи значительно активизировалась. Большой вклад в решение проблемы качества медицинской помощи внесли отечественные ученые и специалисты: О.П. Щепин, Ю.М. Лисицын, И.Н. Денисов, А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, Г.А. Попов, В.Ф. Чавнецов, А.И. Воробьев, П.А. Воробьев, Ю.Б. Белоусов, С.Л. Вардосанидзе, В.Г. Дьяченко, В.С. Нечаев, Г.И. Гасанова, Т.А. Сибурина, В.И. Кричагин, А.Л. Линденбратен, В.М. Наволодский, О.В. Андреева, Г.Н. Царик.

Качество в здравоохранении. Модели управления качеством

В настоящее время имеется несколько концептуальных подходов к обеспечению качества медицинской помощи, что в первую очередь связано с определением понятия "качество" в медицине.

Наиболее верно, на наш взгляд, подходит к определению качества медицинской помощи предложение A. Donabedian характеризовать качество тремя аспектами:

- качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: здания, сооружения, оборудование, материалы, кадры);

- качество процесса (технология, профилактика, диагностика, лечение, соблюдение принципа стандартов);

- качество результатов (достижение принятых клинических показателей и соотношение их к экономическим показателям).

В процессе оказания медицинской помощи качество отражает весь аспект взаимодействий медицинского работника и пациента.

Следовательно, все составляющие этого взаимодействия будут характеризовать качество медицинской помощи.

К настоящему времени общепринятыми являются следующие характеристики качества:

- профилактическая направленность,

- доступность,

- результативность,

- межличностные отношения,

- эффективность,

- непрерывность,

- безопасность,

- удобство,

- удовлетворенность пациента.

Все данные характеристики относятся как к клиническому аспекту, так и к деятельности всех субъектов, обеспечивающих ресурсами отрасль.

По отношению ко всей системе здравоохранения ВОЗ рекомендует определять понятие качества медицинской помощи в виде комплекса нескольких показателей:

- эффективность - отношение затратных ресурсов к полученным клиническим результатам;

- экономичность - отношение ресурсных затрат к нормативной стоимости;

- адекватность - соотношение между оказанной медицинской помощью и потребной (стандартной): использование доказательных технологий, время оказания помощи, доступность в получении помощи, достаточность количества медицинских услуг.

Таким образом, качество - результат деятельности, направленной на создание таких условий медицинской помощи населению, которые позволяют выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в полученной медицинской помощи.

Управление процессом обеспечения качества медицинской помощи является прикладной дисциплиной общей теории управления здравоохранением.

С учетом специфики здравоохранения существуют три модели управления качеством: профессиональная, бюрократическая и индустриальная.

Профессиональная модель исторически сложилась как форма управления качеством в стационаре, где критерием качества являлись индивидуальный профессиональный уровень с использованием сложных инструментов. Основанная только на интуитивном мышлении врача данная модель управления качеством оказалась слабо эффективной в условиях оказания высокотехнологических видов медицинской помощи, требующих скоординированного участия большого числа специалистов и повышения интеллектуальности врачебной работы. В данной модели не учитывается экономическая составляющая качества, а оценка результатов проводится самими лечащими врачами.

Бюрократическая модель управления основана на стандартизации объемов работы и результатов медицинской помощи. Вместе с тем ей присуща вся атрибутика профессиональной модели управления. Данная модель управления используется в настоящее время во многих учреждениях страны. Несомненно, что внедрение бюрократической модели, основанной на стандартизации объемов и результатов медицинской помощи, является прогрессивным шагом в работе по улучшению качества. Однако при ее использовании не участвуют вспомогательные и хозяйственные службы медицинских учреждений, органы управления здравоохранением, рядовые медицинские работники. При этом управлением качества медицинской помощи занимаются администрация и руководители лечебно-диагностических подразделений, от правильного взаимодействия которых сильно зависит качество.

Зачастую администрация в основном контролирует процессы обеспечения ресурсами, глубоко не вникая в действующую технологию лечебно-диагностического процесса. Анализ и оценка результатов медицинской помощи дают сами руководители структурных подразделений или не проводят их совсем.

Отклонения в лечебно-диагностическом процессе систематически не измеряются и не оптимизируются, соответственно и не корректируются. В связи с этим информация о результатах оказания медицинской помощи поступает в администрацию зачастую в искаженном виде и практически не влияет на принятие решений по управлению качеством. Таким образом, администрация больницы не имеет действенных инструментов для управления качеством медицинской помощи. В то же время у руководителей лечебно-диагностических учреждений нет достаточных знаний об управлении, а следовательно и интереса к финансовому положению учреждения, к размерам затрат за проводимое ими лечение и обследование. Все это вместе взятое приводит к появлению неконтролируемых дефектов обследования и лечения, существенному увеличению финансовых расходов. В такой обстановке, как правило, выпадает важнейшая характеристика качества - доступность медицинской помощи.

В условиях стихийности и несовершенства лечебно-диагностического процесса никакое финансирование не способно удовлетворить потребности организаций здравоохранения в ресурсах. Для решения вышеперечисленных проблем требуется обеспечение полного взаимодействия администрации, медперсонала, работников вспомогательных и хозяйственных служб медицинских учреждений, органов управления здравоохранением в работе по непрерывному улучшению лечебно-диагностического процесса и деятельности всей системы здравоохранения.

Основой современной модели управления качеством является модель W.E. Deming, которая основана на трех основных принципах: процессном подходе, непрерывном повышении качества, участии в управлении качеством всего персонала и самоконтроле ключевых этапов процесса (индустриальная модель).

Принцип непрерывного повышения качества стал очень важной составляющей современной теории управления, утверждающей, что качество создается при использовании качественных процессов, материалов и инструментов. Для достижения наилучшего результата необходимо сосредоточить усилия не на проверке индивидуального выполнения, а на управлении процессами, выявлении отклонений и анализа их причин.

Это позволяет управлять достижением клинических результатов, не завышать стоимость медицинской помощи, повышать степень удовлетворенности медперсонала своей работой и пациентов в полученной медицинской помощи.

Формирование системы управления качеством медицинской помощи

Формированию системы управления качеством в коллективах медицинских учреждений, в органах управления здравоохранением в обязательном порядке должна предшествовать кропотливая работа по накоплению и применению профессиональных и специальных знаний для внесения изменений в повседневную работу и их апробированию. Ключевыми положениями этой работы являются:

1. Необходимость получения медперсоналом знаний в области улучшения работы: знания работы медицинского учреждения как системы:

1. 2. знания работы системы здравоохранения в целом; знания возможных отклонений в работе;

1. 3. знаний в области психологии труда и психологии перемен;

1.4. основы знаний о теории познания в медицине, здравоохранении.

2. Выработка политики в области управления, способствующей развитию общего дела и поощрению обучения.

3. Овладение медицинскими работниками инструментами и методами ускоренного совершенствования работы.

4. Систематическое использование стратегических методов накопления и применения знаний в повседневной работе.

Непрерывное улучшение становится возможным лишь в результате слияния имеющихся профессиональных знаний и знаний об улучшении.

От того, насколько хорошо мы знаем свою медицинскую организацию, систему здравоохранения в целом, полностью зависит возможность направления деятельности учреждения здравоохранения по пути непрерывного улучшения. Чтобы понять работу организации, как системы, оказывающей медицинскую помощь, и научиться управлять так, чтобы ее работа непрерывно улучшалась, руководители должны знать ответ и уметь ответить другим на следующие вопросы:

1. Как мы делаем то, что делаем?

2. Зачем мы делаем то, что делаем?

3. Как нам делать то, что делаем, еще лучше?

При ответе на первый вопрос необходимы знания об основных емких процессах учреждения:

- получение информации;

- диагностика и лечение пациентов;

- создание комфортных условий для пациентов и работы медперсонала.

При этом в каждом из этих процессов необходимо уметь выделить стержневые (основные) процессы и вспомогательные процессы.

При ответе на второй вопрос требуются знания о целях деятельности организации и знания о потребностях пациентов. Необходимо провести сравнение запросов пациентов с имеющимися возможностями организации.

При ответе на третий вопрос необходимы знания о том, что должно быть сделано для улучшения работы, как определенного участка, так и медицинского учреждения в целом.

Вторая группа знаний по улучшению - знание отклонений. Понимание отклонений, возникающих за определенный период времени, является основой для распознавания и использования наблюдаемых различий в целях непрерывного совершенствования.

Отклонения подразделяются на отклонения в лучшую сторону и отклонения в худшую сторону. В каждый заданный момент рассматривается, в какую сторону допущено отклонение и что нужно сделать, чтобы ситуацию привести к нормальной (стандартной). Стандартизация процесса в части устранения отклонений в худшую сторону должна предшествовать общей перестройке процесса как средства улучшения работы.

Третья составляющая знаний об улучшении является знаниями психологии труда и психологии перемен.

В ходе использования данных знаний в работе в первую очередь необходимо в равной степени создать условия по улучшению профессиональных знаний для всех работников учреждения. Крайне важным является создание в коллективах медицинских работников системы получения дополнительных профессиональных знаний менее опытными специалистами от более опытных коллег. Руководители в обязательном порядке должны обучать подчиненных. Процессу повышения знаний должны быть подчинены проводимые производственные совещания, собрания, конференции и т.д. В этих условиях золотым правилом оценки труда медперсонала должно стать поощрение и сведение к минимуму оценки в качестве наказания (лишь в крайних случаях, когда коллектив эту оценку поддерживает).

Знания психологии перемен включают в себя знания изменений системы изнутри, изменений, стимулирующих работу системы и знания изменений извне, изменений при реструктурировании системы.

Такое понимание перемен требует видеть перспективу дальнейшего развития системы, знать вероятность реакции медперсонала и населения на готовящиеся изменения, на их положительные и отрицательные моменты, иметь стратегию сведения к минимуму риска и получение максимального выигрыша от изменений.

Ограниченное знание психологии перемен, как правило, тормозит разработку и проведение пробных испытаний, направленных на улучшение работы. Накопление знаний и обучение являются основой организации процесса улучшения работы. Соединение теории с практикой осуществляется на основе прогнозирования и измерений. На основе медицинского учреждения одним из основных методов проведения экспериментов, позволяющих накапливать теоретические и практические знания, является цикл План - Проба - Проверка - Действие (ПППД).

Планирование состоит в разработке предполагаемого действия, которое необходимо предпринять в целях улучшения работы и к методам проверки его воздействия на систему. Проба заключается в реальном внедрении нововведения и исследовании его воздействия на систему. Проверка или изучение заключается в анализе результатов измерений от внедрения нововведения, оценке его воздействия на работу системы, проверке теории, лежащей в основе эксперимента, дальнейших прогнозах.

Следующий шаг - действие - заключается в том, чтобы на практике закрепить и стандартизировать пробное нововведение либо, наоборот, отказаться от его внедрения. В ходе локальных экспериментов по циклу ПППД медицинские работники быстрее, чем раньше, учатся процессу самосовершенствования и начинают видеть больше возможностей для внесения улучшений в процессы, поскольку каждая новая попытка предпринимается ими с учетом ранее полученных знаний на фоне одобрения этих действий коллективом. Для развития деятельности коллектива по непрерывному улучшению работы руководителям медицинских учреждений и органов управления здравоохранением требуется создавать и поддерживать политику выработки у медицинских работников общего восприятия и понимания необходимости качественно решать важнейшие задачи учреждения.

На основе всех перечисленных действий складывается модель деятельности лечебно-профилактического учреждения по непрерывному улучшению работы, прямым следствием которой является улучшение качества медицинской помощи.

Важнейшими элементами, лежащими в основе работы по управлению качеством медицинской помощи, являются стандартизация, доказательные технологии, клинико-экономический анализ, а также комплекс показателей качества и их оценки.

/-----------------\                           /-------------------------\

|   Планирование  |--------------------------|Общественные и социальные|

|    улучшений    |--\                  /----|      потребности        |

\-----------------/   |  /---------\     |    \-------------------------/

                    \--| Видение |----/                   |

       |       \-----\   \---------/                         |

/------------------\ |                                      |

|  Разработка  и   | |        |                              |

|реструктурирование| | /-------------\                       |

\------------------/ \-|  Знание о   |------\               |

  |              |     |потребностях |       |               

  | /---------\  \--\  \-------------/       |          /---------\

  | |Пациенты |--\  |                        \----------|Пациенты |

  | \---------/  |  |  /-------------\            /----|         |

                |  \-| Стержневой  |------------/     \---------/

/-----------\    \----|  процесс    |

|Поставщики |---------|             |

|ресурсов   |          \-------------/

\-----------/                  

                           |  |  |

                           |  |  |

                 Вспомогательные процессы

Рис. 1. Важнейшие элементы системы, в которой возможен процесс улучшения

Стандартизация в здравоохранении

Под стандартизацией в здравоохранении понимают "деятельность, направленную на достижение оптимальной степени упорядочивания путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении" (ОСТ 91500.01.0007-2001 "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения").

Медициной, основанной на доказательствах, является клиническая практика, основанная на критическом анализе результатов научных исследований.

Клинико-экономический анализ подразумевает сравнительную оценку двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного, взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение.

Систему управления качеством в здравоохранении, базирующуюся на стандартизации, медицине, основанной на доказательствах и клинико-экономическом анализе, можно трактовать как управление качеством через достижение оптимальной степени упорядочивания в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении, на основе критического анализа результатов научных исследований с учетом экономической целесообразности.

Принципы управления качеством в здравоохранении:

- деятельность учреждений здравоохранения должны формировать потребители и их потребности;

- необходима командная работа как средство формирования единых целей.

- должен иметь место научный подход к принятию решений, основанный на постоянном сборе и анализе объективных данных (в виде количественных показателей).

Усилия должны быть сосредоточены не на проверке индивидуального выполнения работ, а на совершенствовании самих технологических процессов и их ресурсного обеспечения.

Совершенствование процессов предполагает переход от поиска виновных и их наказания к выявлению отклонений и причин их возникновения и предотвращение их в дальнейшем.

Методы оценки качества строятся на сопоставлении реальной ситуации с желаемой (оптимальной или идеальной). Формализованным представлением такой желаемой ситуации и являются стандарты, которые следует рассматривать как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения.

С позиции управления качеством стандарты должны определять:

- минимально допустимый уровень качества через обозначение обязательных требований, образующих основу программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

- направления дальнейшего совершенствования качества через формулирование дополнительных требований, носящих рекомендательный характер.

С учетом "триады Донабедиана" предполагается обеспечение качества через проведение на всех уровнях системы здравоохранения взаимосвязанных мероприятий в области оптимизации использования ресурсов, внедрения современных технологий и оценки получаемых результатов. Соответственно можно выделить три основных укрупненных объекта стандартизации и три основных группы стандартов:

- стандарты ресурсного обеспечения здравоохранения (требования к различным видам ресурсов: кадровым, материальным, финансовым, информационным);

- стандарты процессов (технологий) в здравоохранении, включая административные;

- стандарты результата (эффективности).

 /-----------------------\                 /------------\

 |Организационные меры   |                 | Мониторинг |

 \-----------------------/                 \------------/

 обеспечение     |  обеспечение                   |- анализ

  условий        |- определенных                  |

              ---|  ресурсов             оценка --|

 создание        |                                |

 команд          |- реорганизация                 |

              ---|                                |- контроль

 информационное  |  определение                   |

 обеспечение     |- внешнего и          прогноз --|

              ---|  внутреннего                   |

 превращение     |  потребителя                   |- непрерывное

 планов в        |                                |  наблюдение

 действие        |- установление     непрерывное -|

              ---|   нужд             измерение   |

                 | потребителя                    |

                 |                                |

                 |  перераспределение             |

                 |- функций и                     |

                 |  обязанностей                  |

                 |                                |

---------------------------------------------------------------

                |- технологий           знание -| профессиональные

 критериев      |                       системы |- знания

             ---|                               |

                |- показателей          знание -| усовершенствование

 стандартов     |                     психологии|-

             ---|                               |

                |- производства      знания об -|

 организационных|                  отклонениях  |- интеллектуальная

     мер      --|                               |  честность

                |                       теория -|

                |- обучения            познания |- знание об

                |                               |  улучшении

                |                 самообучение -|

       /------------\                     /-----------\

       | Коррекция  |                     | Обучение  |

       \------------/                     \-----------/

Рис. 2. Деятельность лечебно-профилактического учреждения по улучшению качества медицинской помощи

Таким образом, система управления качеством в здравоохранении должна основываться на принципах непрерывного улучшения качества:

- потребности человека в сохранении и укреплении здоровья:

- доступность обеспечения медицинской помощью:

- участие всех специалистов и медицинских организаций в системе здравоохранения в работе по непрерывному повышению качества;

- принятие клинических и управленческих решений на основе результатов научных исследований;

- переход от индивидуального контроля к совершенствованию технологических процессов, их обеспечению ресурсами, к управлению на основе выявленных отклонений от установленных требований, анализу их причин и предотвращение в дальнейшем;

- взаимное стремление специалистов к достижению согласия по наиболее значимым вопросам улучшения работы;

- единый порядок разработки, принятия и введение в действие нормативных документов и контроля за их соблюдением;

- соответствие установленных требований законодательству, нормативно-правовым актам Минздрава России, гармонизация с международными правовыми документами;

- обеспечение оценки эффективности процессов и полученных результатов объективными методами.

В самой основе стратегического управления предполагается разработка и внедрение мероприятии, содействующих непрерывному совершенствованию.

Важнейшим направлением работы по непрерывному повышению качества в здравоохранении является создание организационных технологий управления качеством медицинской помощи, включающих в себя:

- разработку методических подходов и технологий управления качеством в здравоохранении;

- развитие организационных структур системы управления качеством в здравоохранении;

- разработку системы информационного обеспечения управления качеством и медицинской помощи.

Функционально система управления качеством является непрерывным циклическим процессом, каждый цикл которой включает аналитически-контрольную фазу, фазу разработки мероприятий по обеспечению качества и фазу их внедрения. Система управления качеством в здравоохранении реализуется на федеральном уровне, уровне субъектов Федерации и муниципальных образований, медицинского учреждения, каждого медицинского работника. На каждом уровне устанавливается приоритетность проблем управления качеством, описываются задачи и технологии обеспечения качества, охватывающие три фазы управленческого цикла. Для решения конкретных задач разрабатываются стандарты (стандартные операции и процедуры) соответствующего уровня.

Поэтому на всех уровнях управления создаются структуры, занимающиеся вопросами:

- анализа показателей качества в здравоохранении;

- разработкой мероприятий, направленных на повышение качества в здравоохранении;

- принятием оперативных мер по устранению причин, мешающих обеспечению качества;

- осуществлением контроля за реализацией программ управления качеством.

Для организации этой работы и координации деятельности по управлению качеством между медицинскими организациями вводится институт главных специалистов по качеству медицинской помощи на всех уровнях управления здравоохранением.

Список литературы

1. Авксентьева М.А., Бальчевский В.В., Воробьев П.А., Вялков А.И., Герасимов В.Б., Горбунова И.Б., Горбунов С.Н., Горохова С.Г., Илюхина Е.В., Катлинский А.В., Лукъянцева Д.В., Миняйлик Г.М., Новолодский В.М., Сура М.В., Фисенко В.П. Основы стандартизации в здравоохранении. Учебное пособие. Под редакцией Вялкова А.И., Воробьева П.А. - М., Ньюдиамед. - 2002. - 216 с.

2. Абашин Н.И. Оценка эффективности вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. М. 1999. - Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.

3. Белоусов Ю.Б., Вялков А.И., Белоусов Д.Ю. Клинический проектный менеджмент: Учебное пособие. Под ред. А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 448 с.

4. Быкова Ж.Е., Потемкин Е.В. Анализ влияния экономических стимулов на деятельность медицинских учреждений // Экономика здравоохранения. - 2001. - N 7-8. - С. 25-29.

5. Вардосанидзе С.Л. Управление качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре. - Ставрополь. - 2002. - 150 с.

6. Винокуров Б.Л. Экономика и управление современной системой обеспечения здоровья населения России. СПб., 1997. - 228 с.

7. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. - М.: "Ньюдиамед", 2004. - 404 с.

8. Вялков А.И. Роль стандартизации в выполнении задач совершенствования медицинской помощи населению. - М.: Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2002. N 3. - 8 с.

9. Вялков А.И., Райсберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - 327 с.

10. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 528 с.

11. Гасников В.К. Основы научного управления в здравоохранении. Учебное пособие. - Ижевск. - 1997. - 170 с.

12. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи. Вопросы теории и практики. М.: ЗдравРеформ, 1996. - 203 с.

13. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением. - Тольятти., 2000.

14. Конгстведт П. Управление медицинской помощью. Практическое руководство. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000. - 743 с.

А.В. Веремеенко,

первый зам. министра здравоохранения,

г. Калининград

"Экономист лечебного учреждения", N 8, август 2011 г.