Приложение 4. Подписной лист для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения списков кандидатов в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта РФ

                              Приложение 4

                             к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

                             участие в референдуме граждан Российской Федерации"

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы депутатов ____________________________________________________________________________

                 (наименование законодательного (представительного) органа государственной власти

                                            субъекта Российской Федерации)*

                                    "___" __________________ года

                                          (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты ___________________________

                                                     (наименование законодательного (представительного)

                                                     органа государственной  власти субъекта Российской

                                                                         Федерации)

от избирательного объединения ________________________________________________________________________,

                                             (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: _________________________________________________________________________.

                 (фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)**

    Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер

                          паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,  с указанием даты его

                          выдачи,  наименования   или  кода  выдавшего  его   органа,   подпись   лица,

                                           осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _______________________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                          Специальный избирательный счет N ___________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся:", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.