Приложение 5. Подписной лист для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидатов в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта РФ

                             Приложение 5

                             к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

                             участие в референдуме граждан Российской Федерации"

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы депутатов __________________________________________________________________________________

                     (наименование  законодательного (представительного) органа государственной  власти

                                                субъекта Российской Федерации)*

                                    "___" __________________ года

                                          (дата голосования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________________________________

                                        (самовыдвижение или выдвижение от  избирательного объединения с

                                                указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _______________________ гражданина Российской Федерации ______________________,

             (наименование или номер избирательного округа)                    (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________, работающего ________________________________________________________,

                (дата рождения)                 (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего _________________________________________________________________________________________.

             (наименования субъекта Российской  Федерации,  района, города,  иного  населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

    Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер

                          паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,  с указанием даты его

                          выдачи,  наименования   или  кода  выдавшего  его   органа,   подпись   лица,

                                           осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

    Кандидат __________________________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                          Специальный избирательный счет N ___________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.