Приложение N 2. Заявление о выдаче вида на жительство

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту(с изменениями от 21 мая 2010 г.)

Образец

                              Заявление о выдаче вида на жительство*(1)

                        _____________________________________________________

                          (наименование территориального органа ФМС России)

Регистрационный номер ________________________________________________________________________________

                                          (заполняется уполномоченным должностным лицом)

Вид на жительство выдан		Место
Руководитель ___________________________________________		для
(наименование территориального органа ФМС России)		фотографии
_________________ ________ _________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)		(35 x 45 мм)
"___" _________ 20__ г. М.П.*(2)	М.П.*(3)

    Прошу   выдать  вид  на  жительство  мне  и/или  моему  сыну,  моей  дочери,  моему  усыновленному

ребенку/ребенку,  над  которым  установлена   моя  опека  (попечительство)/ребенку,   находящемуся  на

государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).

    Разрешение  на  временное  проживание  в  Российской  Федерации  было  выдано  в  пределах  квоты,

установленной на 20____ год/без учета квоты  на  основании  пункта 3  статьи 6  Федерального закона "О

правовом  положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть) ________________

______________________________________________________________________________________________________

                      (дата и номер принятия решения, орган, принявший решение)

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

                                    Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _____________________________________________________

                                                     (в случае изменения фамилии, имени, отчества

______________________________________________________________________________________________________

                               указать прежние фамилию, имя, отчество,

______________________________________________________________________________________________________

            причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского

______________________________________________________________________________________________________

                  (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

3. Гражданство   (подданство)   какого   иностранного    государства    имеете   в   настоящее   время

(имели прежде) _______________________________________________________________________________________

                                 (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол _______________________________________________________________________________________________

                                              (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________________

                                                        (номер и серия документа, кем

______________________________________________________________________________________________________

                                            и когда выдан)

6. Национальность ____________________________________________________________________________________

                                                (указывается по желанию)

7.Вероисповедание ____________________________________________________________________________________

                                                (указывается по желанию)

8. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или родились на территории Российской

Федерации (ненужное зачеркнуть) ______________________________________________________________________

                                                       (документ, подтверждающий

______________________________________________________________________________________________________

                                         указанные сведения)

9. Имеете   ли   нетрудоспособного   родителя,   состоящего   в   гражданстве   Российской   Федерации

______________________________________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

______________________________________________________________________________________________________

                             документ, подтверждающий нетрудоспособность)

10. Обращались  ли  ранее  с  заявлением  о   выдаче   вида   на   жительство   Российской   Федерации

______________________________________________________________________________________________________

                   (если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

11. Семейное положение _______________________________________________________________________________

                                           (женат (замужем), холост (незамужняя),

______________________________________________________________________________________________________

                 разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

12. Члены семьи, имеющие  разрешение на временное проживание, включая  несовершеннолетних детей (в том

числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении):

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Адрес места проживания	Место работы, учебы

13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося разрешения на временное проживание, включая учебу*(4):

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы
приема	увольнения

14. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии*(5), стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)

15. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

            (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы  Российской Федерации либо депортации в

течение пяти лет, предшествовавших дню подачи заявления ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

                                  (если да, то сколько раз и когда)

17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за  совершение  тяжкого  или  особо

тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным _____________________________

                                                                     (если да, то сколько раз и когда)

______________________________________________________________________________________________________

18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления

на территории Российской Федерации либо за ее пределами ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

                                  (если да, то сколько раз и когда)

19. Привлекались  ли  к  административной  ответственности  за  нарушение  законодательства Российской

Федерации в  части  обеспечения  режима  пребывания  (проживания)  иностранных  граждан  в  Российской

Федерации ____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

                                  (если да, то сколько раз и когда)

20. Не больны ли заболеванием,  вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией,  инфекционным

заболеванием, которое представляет опасность для окружающих __________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

                                      (если да, то каким именно)

21. Сведения о ребенке, который вписывается в вид на жительство родителя/получающего самостоятельный вид на жительство (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________

22. Адрес места временного проживания, телефон________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

______________________________________________________________________________________________________

    Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство  мне  может быть отказано либо выданный вид  на

жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом

положении иностранных граждан в Российской Федерации".

    Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"___" _________ 20__ г.

______________________________________________________________________________________________________

   (дата подачи заявления)                        (подпись заявителя проставляется в присутствии

                                                                 должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению"___" _________ 20__ г.

    Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в

моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

______________________________________________________________________________________________________

 (специальное звание (если имеется), должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица,

                                        принявшего документы)

___________________________

(подпись должностного лица)       М.П.*(6)

"___" _____________ 20__ г.

______________________________

*(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя в пункте 1 заявления указываются также фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного иностранного гражданина, в отношении которого подается заявление.

*(2) Проставляется печать территориального органа ФМС России.

Информация об изменениях:

Приказом ФМС России от 21 мая 2010 г. N 123 в настоящую сноску внесены изменения

См. текст сноски в предыдущей редакции

*(3) Проставляется печать территориального органа ФМС России (структурного подразделения), принявшего заявление.

*(4) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

*(5) Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

*(6) Проставляется печать территориального органа ФМС России, принявшего заявление к рассмотрению.