Приложение N 128. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 128

к приказу Федеральной

службы судебных приставов

от 31 января 2011 г. N 28

                               ПРОТОКОЛ N_________

                     об административном правонарушении

"__"________________г.                                    г._____________

     Судебный пристав-исполнитель________________________________________

                                 (наименование структурного подразделения

_________________________________________________________________________

        территориального органа ФССП России, адрес, Ф.И.О.

                  судебного пристава-исполнителя)

составил настоящий протокол о том, что___________________________________

                                     (наименование или Ф.И.О. нарушителя)

Место и дата рождения____________________________________________________

Место регистрации________________________________________________________

Место жительства, телефон________________________________________________

Место работы, должность__________________________________________________

Гражданство______________________________________________________________

Семейное положение_______________________________________________________

На иждивении_____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                     (номер, серия, кем и когда выдан)

Размер заработной платы (пенсии, стипендии)______________________________

Подвергался ли административному взысканию, имеет ли судимость___________

_________________________________________________________________________

  (место, время совершения и событие административного правонарушения)

________________________________________________________________________,

то есть совершил административное правонарушение, предусмотренное ч._____

ст.___ Кодекса Российской Федерации об административных  правонарушениях.

Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (содержание объяснения)

________________________________________________________________________.

Потерпевшие, свидетели:

1._______________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., адрес)

2._______________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., адрес)

Понятые:

l._______________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., адрес)

2._______________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., адрес)

     Права   и  обязанности,   предусмотренные   статьей 51   Конституции

Российской Федерации, статьями 24.2, 25.1 Кодекса Российской Федерации об

административных   правонарушениях,     правонарушителю        разъяснены

________________________________________________________________________.

                     (подпись, фамилия, инициалы)

     Иные сведения, необходимые для разрешения дела______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

К протоколу прилагаются:________________________________________________.

                          (перечень документов, прилагаемых к протоколу)

Подписи:

Правонарушитель__________________________________________________________

                                        (подпись)

Потерпевшие, свидетели___________________________________________________

                                        (подпись)

Понятые: 1.______________________________________________________________

                                        (подпись)

         2.______________________________________________________________

                                        (подпись)

Лицо, составившее протокол_______________________________________________

                             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Копию протокола получил (получила):

"____"________________________        ___________________________________

                                               (фамилия, подпись)