Приложение N 1. Отчетная форма N 1-наркомания (ежеквартальная) "Сведения о заболеваемости наркоманией"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 30 ноября 2010 г. N 1056а

                                              Медицинская документация

                                           Отчетная форма N 1-наркомания

(наименование медицинской организации)   Утверждена приказом Министерства

                                           здравоохранения и социального

                                           развития Российской Федерации

_______________________________________     от 30 ноября 2010 г. N 1056а

           (адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о заболеваемости наркоманией за__________________ квартал 20______

Наименование показателя	N строки	Значение показателя (абс.)
		за текущий период	за аналогичный период предыдущего года
1	2	3	4
Число зарегистрированных больных с синдромом зависимости от наркотических веществ (наркомании)	1
Число зарегистрированных больных с синдромом зависимости от наркотических веществ (наркомании) с диагнозом, установленным впервые в жизни	2
Число зарегистрированных лиц, употребляющих наркотические вещества с вредными последствиями	3
Число зарегистрированных лиц, употребляющих наркотические вещества с вредными последствиями с диагнозом, установленным впервые в жизни	4
Число больных наркоманией, снятых с наблюдения в связи со смертью	5
Число больных наркоманией, снятых с наблюдения в связи со смертью по причине острого отравления (передозировки) наркотиков	6

"___"________________г.

Руководитель_______________________  ____________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, номер телефона исполнителя)