Приложение N 4. Акт об отказе в доступе должностных лиц таможенного органа, проводящих выездную таможенную проверку, на объект проверяемого лица

Приложение N 4

                     ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА

        ___________________________________________________________

                 (наименование таможенного органа)

                                   АКТ

         об отказе в доступе должностных лиц таможенного органа,

   проводящих выездную таможенную проверку, на объект проверяемого лица

"____"______________20___г.            __________________________________

                                              (место составления)

Должностным лицом (должностными лицами)__________________________________

                                          (должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

      должностного лица таможенного органа, составившего акт)

в присутствии понятых:

1._______________________________________________________________________

    (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер

_________________________________________________________________________

       документа, удостоверяющего личность, место жительства)

2._______________________________________________________________________

     (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер

_________________________________________________________________________

         документа, удостоверяющего личность, место жительства)

иных лиц:________________________________________________________________

       (места работы, должности, фамилии, инициалы, наименования и номера

_________________________________________________________________________

           документов, удостоверяющих личность, места жительства)

на основании пункта 4 статьи 133 Таможенного кодекса   Таможенного  союза

составлен настоящий акт о том, что должностным лицам таможенного  органа,

проводящим выездную таможенную проверку

_________________________________________________________________________

(сведения о проверяемом лице: наименование, ОГРН, ИНН, КПП юридического

лица / фамилия и инициалы, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя;

       место государственной регистрации, место фактического

                     осуществления деятельности)

на основании    решения   о   проведении  выездной  таможенной   проверки

от_________________________N___________________ отказано в доступе в (на)

________________________________________________________________________,

          (наименования помещения и (или) территории)

расположенное (ые) по адресу:____________________________________________

                               (адрес территории или помещения)

Должностным(и)   лицом(ами)    таможенного   органа   совершены следующие

действия:

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения о фактах пресечения сопротивления, вскрытия

                    запертых помещений и др.)

Замечания, заявления, сделанные присутствующими лицами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностное(ые) лицо(а) таможенного органа:

_________________________________       _________________________________

     (фамилия, инициалы)                           (подпись)

_________________________________       _________________________________

     (фамилия, инициалы)                           (подпись)

Понятые:

_________________________________       _________________________________

     (фамилия, инициалы)                           (подпись)

_________________________________       _________________________________

     (фамилия, инициалы)                           (подпись)

Представитель проверяемого лица:

_________________________________       _________________________________

     (фамилия, инициалы)                           (подпись)

Иные присутствующие лица:

_________________________________       _________________________________

     (фамилии, инициалы)                           (подпись)

Отметки должностных лиц таможенного органа:

_________________________________________________________________________

                      (запись об отказе от подписания акта)

__________________________________________   ____________________________

   (должность, фамилия, инициалы)                     (подпись)

Копию акта получил:

__________________________________________   ____________________________

(должность, фамилия, инициалы лица,                   (подпись)

получившего второй экземпляр акта)

"_____"___________________201_ г.

(дата получения второго экземпляра акта)