Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Настоящая форма вводится в действие с отчета за январь - март 2011 г.
Приложение N 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 18 февраля 2011 г. N 36
|
"Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС
за январь 20__ г. (нарастающим итогом)
|
|
Предоставляют: |
|
|
Форма N 2-расчеты |
|
|
|
|
Территориальные фонды ОМС |
на 20 день после отчетного периода, |
|
Приказ ФОМС |
|
|
|
Об утверждении формы |
- Федеральному фонду ОМС |
за год - 1 февраля после отчетного года |
|
от _________ N ___ |
|
|
|
О внесении изменений (при наличии) |
|
|
|
от _________ N ___ |
|
|
|
|
|
|
|
Квартальная |
Раздел I. Поступление средств по межтерриториальным расчетам
|
|
|
Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642 |
|||||||
Субъект Российской Федерации |
N строки |
Дебиторская задолженность на начало отчетного года |
Сумма средств по счетам, предъявленным к оплате территориальным фондом ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам |
Сумма средств по обоснованным отказам в оплате, поступившим от территориальных фондов ОМС |
Сумма средств, поступившая от территориальных фондов ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам |
Число завершенных случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ, единиц |
Дебиторская задолженность на конец отчетного периода |
|||
всего |
в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней |
всего |
из них: |
всего |
в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней |
|||||
за медицинскую помощь, оказанную в отчетном периоде | ||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
Центральный федеральный округ |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Белгородская область |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Брянская область |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Владимирская область |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и далее по субъектам Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Байконур |
92 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
93 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел II. Расходование средств по межтерриториальным расчетам
|
|
|
Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642 |
|||||||
Субъект Российской Федерации |
N строки |
Кредиторская задолженность на начало отчетного года |
Сумма средств по счетам, поступившим от территориальных фондов ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам |
Сумма средств по обоснованным отказам в оплате |
Сумма средств, перечисленная в территориальные фонды ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами данного субъекта Российской Федерации |
Число завершенных случаев оказания застрахованным лицам медицинской помощи на территории других субъектов РФ, единиц |
Кредиторская задолженность на конец отчетного периода |
|||
всего |
в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней |
всего |
из них: |
всего |
в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней |
|||||
за медицинскую помощь, оказанную в отчетном периоде | ||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
Центральный федеральный округ |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Белгородская область |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Брянская область |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Владимирская область |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и далее по субъектам Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Байконур |
92 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
93 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации ____________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ____________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
предоставление информации ____________________________ ___________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "___" _______________ 20____ года
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.