Приложение N 3. Форма N 2-расчеты (квартальная) "Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС"

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с отчета за январь - март 2011 г.

Приложение N 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 18 февраля 2011 г. N 36

"Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС за январь 20__ г. (нарастающим итогом)

Предоставляют:			Форма N 2-расчеты
Территориальные фонды ОМС	на 20 день после отчетного периода,		Приказ ФОМС
			Об утверждении формы
- Федеральному фонду ОМС	за год - 1 февраля после отчетного года		от _________ N ___
			О внесении изменений (при наличии)
			от _________ N ___
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации _______________________________________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________________________________________________________________
	Код
отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3

Раздел I. Поступление средств по межтерриториальным расчетам

			Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642
Субъект Российской Федерации	N строки	Дебиторская задолженность на начало отчетного года		Сумма средств по счетам, предъявленным к оплате территориальным фондом ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам	Сумма средств по обоснованным отказам в оплате, поступившим от территориальных фондов ОМС	Сумма средств, поступившая от территориальных фондов ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам		Число завершенных случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ, единиц	Дебиторская задолженность на конец отчетного периода
		всего	в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней			всего	из них:		всего	в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней
							за медицинскую помощь, оказанную в отчетном периоде
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
Брянская область	03
Владимирская область	04
и далее по субъектам Российской Федерации
Байконур	92
Итого	93

Раздел II. Расходование средств по межтерриториальным расчетам

			Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642
Субъект Российской Федерации	N строки	Кредиторская задолженность на начало отчетного года		Сумма средств по счетам, поступившим от территориальных фондов ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам	Сумма средств по обоснованным отказам в оплате	Сумма средств, перечисленная в территориальные фонды ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами данного субъекта Российской Федерации		Число завершенных случаев оказания застрахованным лицам медицинской помощи на территории других субъектов РФ, единиц	Кредиторская задолженность на конец отчетного периода
		всего	в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней			всего	из них:		всего	в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней
							за медицинскую помощь, оказанную в отчетном периоде
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
Брянская область	03
Владимирская область	04
и далее по субъектам Российской Федерации
Байконур	92
Итого	93

Руководитель организации     ____________________________   ____________________

                                       (Ф.И.О.)                 (подпись)

Главный бухгалтер            ____________________________   ____________________

                                       (Ф.И.О.)                 (подпись)

   Должностное лицо,

   ответственное  за

предоставление информации    ____________________________   ___________________          _____________

                                     (должность)                  (Ф.И.О.)                 (подпись)

                             ____________________________   "___" _______________ 20____ года

                             (номер контактного телефона)   (дата составления документа)