Приложение N 2. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)

Приложение N 2
к Правилам

Реестр
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
(форма)

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена медицинская организация	1
Реестровый номер	2
Полное и краткое наименование медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ	3
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	3.1
Код причины постановки на учет (КПП)	4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5
Организационно-правовая форма медицинской организации	6
Адрес (место) нахождения медицинской организации	7
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	7.1
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	8
Номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	8.1
Наименование, номер, дата выдачи, дата окончания действия разрешения на осуществление медицинской деятельности	9
Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы	10