Приложение 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 2

Заявка
на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением
дополнительной диспансеризации работающих граждан
в 20__году
на__________месяц 20__года

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                         страхования) (ОМС)

Наименование показателей

Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 20__ году (чел.)

Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в текущем месяце (чел.)

Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина

(руб.)

Сумма субсидии, не израсходованная в отчетном периоде (руб.)

Недостаток средств, необходимых для оплаты дополнительной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце

(руб.)

Сумма субсидии на месяц (руб.)

(гр. 3 х гр. 4-гр. 5 + гр. 6)

Расходы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

Директор территориального фонда ОМС______________  ______________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда ОМС         ______________  ______________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение 1. Порядок представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования заявки на финансовое обеспечение расходов,...		Приложение 3. >> Порядок представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений для завершения расчетов по проведенной...
	Содержание Приказ Федерального фонда ОМС от 14 января 2011 г. N 9 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации...