Приложение N 1. Заявление о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Приложение N 1

к Порядку регистрации и снятия с

регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утв. приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития РФ

от 23 декабря 2010 г. N 1168н

Образец

Заявление
о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

I. Сведения о заявителе

Заявитель________________________________________________________________

         (полное наименование страхователя для неработающих граждан)

_________________________________________________________________________

   (сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)

_________________________________________________________________________

    /-------------------\            /-----------------\

ИНН | | | | | | | | | | |       КПП  | | | | | | | | | |

    \-------------------/            \-----------------/

      /-------------------------\  Код основного вида /-----------\

ОГРН  | | | | | | | | | | | | | |     деятельности по | | | | | | |

      \-------------------------/               ОКВЭД \-----------/

Место нахождения для неработающих граждан (юридический адрес/фактический

адрес)

_________________________________________________________________________

        /---------------------------------------\

Лицевой | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

счет N  \---------------------------------------/

Численность   /-------------\

неработающих  | | | | | | | |

граждан       \-------------/

_________________________________________________________________________

(наименование Федерального казначейства, его территориального органа или

_________________________________________________________________________

        финансового органа субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      в котором открыт счет бюджета субъекта Российской Федерации)

    /-----------------\           /-------------------\

БИК | | | | | | | | | |       ИНН | | | | | | | | | | |

    \-----------------/           \--------------------

Руководитель      ____________ ___________________________ ______________

                   (подпись)    (фамилия, имя, отчество)     (телефон)

Главный бухгалтер ____________ ___________________________ ______________

                   (подпись)    (фамилия, имя, отчество)     (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

II. Сведения о регистрации в качестве страхователя для неработающих

граждан

Дата регистрации                     Регистрационный номер

"__" ___________ 20___ г.            /-------------------\

                                     | | | | | | | | | | |

                                     \-------------------/

_________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих

граждан выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.

__________________________________________________