Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторах Adobe Reader и MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту Федеральной
миграционной службы по предоставлению
государственной услуги по оформлению
и выдаче паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации, и по
исполнению государственной функции по их учету

                                                                место для

                                                                фотографии

                               Заявление

                           о выдаче паспорта

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли

                                  и где)

2. Число, месяц, год рождения ____________________3. Пол ________________

4. Место рождения _______________________________________________________

                   (страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место     жительства   и  (или)  место   пребывания,    подтвержденные

регистрацией, либо место фактического проживания

(дата регистрации "____ "____________)___________________________________

                  (число  месяц   год    индекс, страна/республика, край,

                                         область, населенный пункт

_________________________________________________________________________

  улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный),

                           адрес электронной почты)

6. Гражданство _____________________Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается какого именно __________________________

7. Основной    документ,  удостоверяющий  личность  (паспорт)  гражданина

Российской Федерации:

серия ____________номер___________________Выдан "____"_______________года

_________________________________________________________________________

                           (указать кем выдан)

8. Цель получения паспорта ______________________________________________

                               (для временных выездов за границу,

_________________________________________________________________________

                для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта: первичное, взамен  использованного,  испорченного,

утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был ли на Вас за период работы (учебы,   службы)  оформлен  допуск  к

сведениям особой важности или совершенно  секретным сведениям, отнесенным

к государственной тайне? ________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду

за границу?

_________________________________________________________________________

      (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли  Вы на  военную  службу  или   не направлены   ли   на

альтернативную  гражданскую  службу?   (для мужчин в возрасте от 18 до 27

лет)? ___________________________________________________________________

12. Не осуждены ли   Вы за  совершение  преступления  либо   привлечены в

качестве обвиняемого?____________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? __

14. Прошу внести в паспорт сведения о  моих детях,  гражданах  Российской

Федерации, в возрасте до 14 лет.

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения

                          Оборотная сторона

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности  за   последние 10

лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части
поступления	увольнения

     Сведения, указанные  в  заявлении,  сверены с  основным  документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным  билетом

и трудовой книжкой.

     "_____"______________20____ года____________________________________

                                     (подпись, фамилия руководителя или

                                      начальника кадрового аппарата

                                      предприятия, учреждения,

                                      организации, телефон)

М.П.                                           Приложение на "______" л.

16. Имею паспорт (заграничный) серии ________номер ____________, выданный

"_____"_____________20_____ года_________________________________________

                                               (кем выдан)

     Я ПРЕДУПРЕЖДЕН,  ЧТО  СООБЩЕНИЕ  ЛОЖНЫХ  СВЕДЕНИЙ  В  ЗАЯВЛЕНИИ  ИЛИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ  В  ЗАЯВЛЕНИИ,   В  ЦЕЛЯХ  ИЗГОТОВЛЕНИЯ,  ОФОРМЛЕНИЯ  И

КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

"_____"_____________20_____года_________________(подпись заявителя)

Дата приема документов "_____"_____________20_____года

Регистрационный номер __________________________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _______________________

Выдан паспорт серии _________номер _____________________

Паспорт получил____________________(подпись заявителя)

"_____"_____________20_____года (дата его выдачи)