Приложение N 3. Заявление о выдаче паспорта на несовершеннолетнего гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторах Adobe Reader и MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту Федеральной
миграционной службы по предоставлению
государственной услуги по оформлению
и выдаче паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации, и по
исполнению государственной функции по их учету

                                 Заявление

        о выдаче паспорта на несовершеннолетнего гражданина

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли

                           их и где)

2. Число, месяц, год рождения ______________________3. Пол_______________

4. Место рождения _______________________________________________________

                   (страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) _______________________________________

                                    (индекс, страна/республика, край,

                                       область, населенный пункт)

(дата регистрации " "_______________________)____________________________

                         (улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство ___________________. Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается какого именно __________________________

7. Основной документ,   удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о

рождении) гражданина Российской Федерации:

серия__________номер___________Выдан "_____" __________________ _____года

_________________________________________________________________________

                                    (кем выдан)

8. Цель получения паспорта ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (для временных выездов за границу, для проживания за границей

                          (в какой стране))

9. Получение паспорта____________________________________________________

                     (первичное, взамен использованного, испорченного,

                                      утраченного)

10. Не  осуждены  ли  Вы  за    совершение преступления либо привлечены в

качестве обвиняемого? ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? __

_________________________________________________________________________

12. Имею паспорт (заграничный) серии ________ номер ___________, выданный

"____" ________________ 20____г. ________________________________________

                                             (кем выдан)

     Подпись *

______________________________

* Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет.

                           Оборотная сторона

Данные на законного представителя:

13. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли

                               их и где)

14. Число, месяц, год рождения ___________________ 15. Пол_______________

16. Место рождения ______________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

17. Место жительства (регистрации) ______________________________________

                                      индекс, республика, край, область,

                                              населенный пункт

(дата регистрации "____"__________________)______________________________

                                            улица, дом, корпус, квартира,

_________________________________________________________________________

       номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты

18. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина

Российской Федерации

серия__________ номер_____________ выдан "___" __________________ ___года

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

     Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО   СООБЩЕНИЕ  ЛОЖНЫХ   СВЕДЕНИЙ  В  ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В  ЗАЯВЛЕНИИ, В  ЦЕЛЯХ   ИЗГОТОВЛЕНИЯ,   ОФОРМЛЕНИЯ   И

КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

__________________________(подпись законного представителя)

Дата приема документов "_______"____________________ 20_______г.

Регистрационный номер ____________________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление________________________

Выдан паспорт серии _____________ номер _________________________________

Паспорт получил ________________________(подпись законного представителя)

"_____"_____________________ 20_______года (дата его выдачи)