Приложение N 1. Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок

Форма

ЗАЯВКА
на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок*

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения (руководитель Федерального медико-биологического агентства; руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

М.П.

Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения (далее - орган исполнительной власти)

Срок представления:

в течение 15 дней со дня вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации "Об использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных на закупку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок для передачи федеральным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому агентству, а также в собственность субъектов Российской Федерации с последующей их передачей при необходимости в собственность муниципальных образований"

Орган исполнительной власти

Наименование

Адрес

Телефон, факс

E-mail

Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому агентству, учреждения субъекта Российской Федерации и/или муниципального образования, оказывающие медицинскую помощь

Наименование

Ф.И.О. руководителя

ИНН/КПП

ОКАТО

Грузополучатель

Наименование

Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов

Телефон, факс

E-mail

N п/п

Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование)

Форма выпуска (ампула, флакон, шприц, доза)

Заявлено тыс. доз на 2011 год с учетом переходящего остатка на I квартал 2012 года

Число лиц, планируемых к вакцинации (человек)

Число лиц, планируемых к ревакцинации (человек)

1

2

3

4

5

6

1

Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:

1.1

Анатоксин дифтерийно-столбнячный

1.2

Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.3

Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.4

Анатоксины столбнячные

1.5

Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка

2

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка

3

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка

4

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В:

4.1

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)

4.2

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)

4.3

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года)

5

Вакцины для профилактики туберкулеза:

5.1

Вакцины для профилактики туберкулеза

5.2

Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)

6

Вакцины для профилактики кори

7

Вакцина для профилактики паротита

8

Вакцина для профилактики кори и паротита

9

Вакцины для профилактики краснухи

10

Вакцины для профилактики полиомиелита:

10.1

Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)

10.2

Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)

11

Вакцины для профилактики гриппа:

11.1

Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)

11.2

Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)

12

Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae