Приложение N 1. Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития РФ

от 24 марта 2011 г. N 234н

		Форма
ЗАЯВКА на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок*
		УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения (руководитель Федерального медико-биологического агентства; руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России)
	(подпись)			(Ф.И.О.)		(дата)
			М.П.

Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения (далее - орган исполнительной власти)

Срок представления: в течение 15 дней со дня вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации "Об использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных на закупку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок для передачи федеральным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому агентству, а также в собственность субъектов Российской Федерации с последующей их передачей при необходимости в собственность муниципальных образований"

Орган исполнительной власти
Наименование
Адрес
Телефон, факс
E-mail
Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому агентству, учреждения субъекта Российской Федерации и/или муниципального образования, оказывающие медицинскую помощь
Наименование
Ф.И.О. руководителя
ИНН/КПП
ОКАТО
Грузополучатель
Наименование
Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов
Телефон, факс
E-mail

N п/п	Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование)	Форма выпуска (ампула, флакон, шприц, доза)	Заявлено тыс. доз на 2011 год с учетом переходящего остатка на I квартал 2012 года	Число лиц, планируемых к вакцинации (человек)	Число лиц, планируемых к ревакцинации (человек)
1	2	3	4	5	6
1	Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:
1.1	Анатоксин дифтерийно-столбнячный
1.2	Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.3	Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.4	Анатоксины столбнячные
1.5	Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка
2	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка
3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка
4	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В:
4.1	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)
4.2	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)
4.3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года)
5	Вакцины для профилактики туберкулеза:
5.1	Вакцины для профилактики туберкулеза
5.2	Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)
6	Вакцины для профилактики кори
7	Вакцина для профилактики паротита
8	Вакцина для профилактики кори и паротита
9	Вакцины для профилактики краснухи
10	Вакцины для профилактики полиомиелита:
10.1	Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)
10.2	Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)
11	Вакцины для профилактики гриппа:
11.1	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)
11.2	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)
12	Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae

_____________________________

* Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок представляется через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России (тел.: 627-28-56, 627-29-13; ф.: (495) 627-24-84, (495) 692-47-37). Телефон технической поддержки: 8 (800) 200-13-17.

Исполнитель __________________________ _____________________ ____________________

                   (подпись)                 (Ф.И.О.)               (дата)

Телефон, факс: __________________________

e-mail: __________________________