Приложение 3

Приложение 3

к Указанию ЦБР от 23 апреля 2001 г. N 960-У

"Приложение 17

(к п.2.4.8, 5.1.11, 5.1.17)

                                                  /--------------------\

                                                  |Код формы документа |

                                                  |      по ОКУД       |

                                                  |--------------------|

                                                  |      0402145       |

                                                  \--------------------/

Акт

      "___"________ 20_г.                               N _______

об излишках, недостачах                              банкнот(ах) в пачках

сомнительных                                         монеты(ах) в мешках

в упаковке ______________________________________________________________

               (наименование предприятия Гознака, учреждения банка)

Настоящий акт составлен _________________________________________________

                                (наименование учреждения банка)

в гор. ___________________ в том, что сего числа при вскрытии и пересчете

в кассе, в предкладовой,      в    помещении для пересчета денег клиентом

банкнот  кассовым работником

_______  ____________________  ____________________________ в присутствии

монеты        клиентом          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество кассового работника учреждения банка)

                     пачке сформированной             с целой

был(а) обнаружен(а) в __________________ _________ г. _________ упаковкой

                     мешке, сформированном            нарушенной

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. кассира, табельный номер контролера-упаковщика или N бригады

    (для банкнот), номер автомата или шифр контролера-счетчика, шифр

   контролера-упаковщика (для монеты), в упаковке  которых  установлен(а)

излишек, недостача        целой                         пломбой N

___________________ с _________________________  ________________________

сомнительная          нарушенной                      упаковкой N

   целыми                                       излишек, недостача

с ______________________    бандеролями   _______________________________

   нарушенными                                     сомнительная

                                            банкнот(а) (серии и номера)

_______________________________________   _______________________________

(количество цифрами и прописью)                       монеты(а)

достоинством _____________на сумму руб. _________________________________

                                           (сумма цифрами и прописью)

          пачка в количестве ...корешков, из которых в ...корешке

Указанная ________________________________________________________ был(а)

                         монета из мешка, в котором

             излишек, недостача       банкнота)

обнаружен(а) ____________________ ________________, пересчитана полностью

                сомнительная          монеты(а)

кассиром __________________________________________________ в присутствии

                     (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________, при этом

         (должность, фамилия, имя, отчество)

излишек, недостача   банкнот(а)

___________________  __________ в сумме руб. ____________________________

    сомнительная     монеты(а)

______________________________________________________подтвердился(лась).

          (сумма цифрами и прописью)

Подписи лиц, производивших пересчет                /расшифровка подписей/

Подписи лиц, присутствовавших при пересчете        /расшифровка подписей/

К акту прилагаются:

- верхняя и нижняя накладки от пачки:

- бандероли от всех корешков (полной величины) пачки (поперечная бандероль):

- обвязка с пломбой (полиэтиленовый рукав с оттисками клише, полиэтиленовая

  упаковка) от пачки банкнот или обвязка  с  пломбой  и  ярлык  от   мешка

  с монетой (кольцо-пломба, мешок), в которых был(а) обнаружен(а)

излишек, недостача              банкнот(а)".

____________________           _____________

сомнительная                    монеты(а)