Приложение N 5. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования по
исполнению государственной функции
по осуществлению государственного
контроля за деятельностью в области
охраны атмосферного воздуха

Образец

                        ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

         ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

    _________________________________________________________________

                  (наименование территориального органа)

                                ПРОТОКОЛ N

     об административном правонарушении в отношении юридического лица

                    (индивидуального предпринимателя)

          "___"_________200_ г.           _____________________

      (дата составления протокола)    (место составления протокола)

 ________________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

                          составившего протокол)

 ________________________________________________________________________

 составил настоящий протокол о том, _____________________________________

                                           (место, время и событие

 ________________________________________________________________________

       административного правонарушения, статьи (пункты) нарушенных

 ________________________________________________________________________

        нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам

 ________________________________________________________________________

                             1, 2, 3... и т.д.)

 ________________________________________________________________________

    что является административным правонарушением, ответственность за

                          которое предусмотрена

 ________________________________________________________________________

   (N статьи, статей) Кодекса Российской Федерации об административных

                             правонарушениях.

     Сведения  о  лице,  в  отношении   которого   возбуждено   дело   об

 административном   правонарушении    (индивидуальном    предпринимателе,

 должностном лице):

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя _____________________ Отчество _________________________________

     Место работы, должность ____________________________________________

                               (для индивидуальных предпринимателей - N

               и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации)

 Дата рождения ___________________ Место рождения _______________________

               (число, месяц, год)

 Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                         (название, серия, N, когда

 ________________________________________________________________________

                               и кем выдан)

 Семейное положение,                     Ежемесячный

 кол-во иждивенцев ____________________  доход __________________________

 Ранее к административной

 ответственности по ст.________________  КоАП РФ ________________________

                                      (не привлекался, привлекался когда)

 Указанные сведения подтверждаю _________________________________________

                           (подпись лица, в отношении которого возбуждено

                                 дело об административном правонарушении)

     Сведения  о  лице,  в  отношении   которого   возбуждено   дело   об

 административном правонарушении (юридическом лице) _____________________

                          (полное наименование, юридический и фактический

 ________________________________________________________________________

                    адрес, ИНН, банковские реквизиты)

 ________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,

            подтверждающий полномочия законного представителя)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Ранее к административной

 ответственности по ст. __________________ КоАП РФ ______________________

                                      (не привлекался, привлекался когда)

     Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

 (нужное подчеркнуть)

     1.__________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, место жительства)

 Документ, удостоверяющий

 личность _______________________________________________________________

                    (название, серия, N, когда и кем выдан)

     2. ________________________________________________________________,

   (для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН,

     юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя,

                                 телефон)

 которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные

 ст.ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ ______________________________________________

                                 (фамилия, инициалы, подпись, дата)

 Протокол составлен в  присутствии  защитника  (адвоката),  представителя

 (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, место работы)

 _______________________________________________________________________,

     (данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя))

 которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ ____________

                                                              (фамилия,

 ________________________________________________________________________

                         инициалы, подпись, дата)

     Положения  ст.ст. 25.1,  30.1  Кодекса   Российской     Федерации об

 административных правонарушениях, о  моем  праве  знакомиться  со  всеми

 материалами  дела,  давать  объяснения,   представлять   доказательства,

 заявлять  ходатайства  и  отводы,   пользоваться   юридической   помощью

 защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные

 права,  предусмотренные  Кодексом,  и   положения   ст. 51   Конституции

 Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать

 против себя  самого,  своего  супруга  или  близких   родственников, мне

 разъяснены и понятны ___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело

     об административном правонарушении; для представителя - N и дата

                              доверенности)

     Объяснения   лица,   в  отношении   которого   возбуждено   дело  об

 административном правонарушении  (законного  представителя  юридического

 лица, индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, инициалы, подпись, дата, для представителя - N и дата

                              доверенности)

 Замечания по протоколу _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Иные сведения, необходимые

 для разрешения дела ____________________________________________________

 _________________________________      _________________________________

 (подпись должностного лица,             (фамилия, инициалы, подпись,

 составившего протокол,                  индивидуального предпринимателя

 _________________________________      _________________________________

 с указанием должности,                  (законного представителя

 фамилии, инициалов, даты)               юридического лица), дата)

 Протокол подписать отказался ___________________________________________

 (делается отметка должностным  лицом,  составившим  протокол,  в  случае

 отказа  от  подписи  лица,  в  отношении  которого  возбуждено  дело  об

 административном правонарушении)

     Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

 1. _________________________________ 2._________________________________

   (фамилия, инициалы, подпись, дата)  (фамилия, инициалы, подпись, дата)

     К протоколу прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________

     4. ________________________________________________________________

 Копию протокола об административном правонарушении получил ____________

                                                             (фамилия,

 ________________________________________________________________________

                            инициалы, подпись)

 "___"_____________200_ г.