Приложение N 4. Акт проверки соблюдения требований законодательства РФ в области охраны атмосферного воздуха

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования по
исполнению государственной функции
по осуществлению государственного
контроля за деятельностью в области
охраны атмосферного воздуха

Образец

 Бланк

 Федеральной службы по надзору

 в сфере природопользования

 (территориального органа

 Федеральной службы по надзору

 в сфере природопользования)

                                   АКТ

             проверки соблюдения требований законодательства

        Российской Федерации в области охраны атмосферного воздуха

                                   N___

                       "___"__________200_ г. "___"

                     (дата и время составления акта)

                       ____________________________

                           (место составления)

     На основании Федерального закона от 04.05.1999  N 96-ФЗ  "Об  охране

 атмосферного воздуха", Федерального закона  от  08.08.2001   N 134-ФЗ "О

 защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных   предпринимателей при

 проведении   государственного   контроля    (надзора)",    Постановлении

 Правительства Российской Федерации от 30.07.2004  N 400  "О  Федеральной

 службе по  надзору  в  сфере  природопользования"  и  в   соответствии с

 распоряжением  (приказом)  Федеральной  службы  по   надзору   в   сфере

 природопользования   (территориального   органа     Росприроднадзора) от

 ___________200_ г. N_____ "О проведении плановой (внеплановой)  проверки

 соблюдения требований законодательства Российской  Федерации  в  области

 охраны  атмосферного   воздуха"  в  период   с  "___"  _____________  по

"___" ____________200__ г.

 (дата и время проведения проверки)

 должностными   лицами   Федеральной   службы   по        надзору в сфере

 природопользования (территориального органа Росприроднадзора) в составе:

1)	Фамилия, имя, отчество	Должность	Ответственный за проведение проверки
2)	Фамилия, имя, отчество	должность
3)

     с участием:

1)	Фамилия, имя, отчество	Должность
2)	Фамилия, имя, отчество	Должность
3)

 в присутствии:__________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического лица

 ______________________________________________________проведена плановая

 или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

 (внеплановая) проверка соблюдения ______________________________________

                              (полное наименование юридического лица или)

 _____________________________________________________________ требований

    (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

 законодательства Российской  Федерации  в  области  охраны  атмосферного

 воздуха.

     1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) проверки соблюдения

 ________________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица или фамилия,

 _____________________________________________________________ требований

              имя, отчество индивидуального предпринимателя)

 законодательства Российской  Федерации  в  области  охраны  атмосферного

 воздуха, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере, о  лицах,

 на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     2.  Выводы  и  рекомендации  должностных  лиц  (лица),   проводивших

 проверку:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     3. К акту проверки  прилагаются  протоколы  отбора  проб,  протоколы

 (заключения)   проведенных    исследований    (испытаний),    объяснения

 должностных лиц органов государственного контроля (надзора), работников,

 на  которых  возлагается  ответственность  за   нарушения   обязательных

 требований, другие документы или  их  копии,  связанные  с  результатами

 мероприятия по контролю.

N п/п	Наименование приложения

 Акт от "__"______200_ г. N___ составлен на ___страницах в 2 экземплярах.

 Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:

 ________________________________        ________________________________

            (ФИО)                                 (подпись)

 ________________________________        ________________________________

            (ФИО)                                 (подпись)

 Подписи лиц, участвующих в проверке:

 ________________________________        ________________________________

            (ФИО)                                 (подпись)

 ________________________________        ________________________________

            (ФИО)                                 (подпись)

 Подписи лиц, присутствовавших при проверке:

 ________________________________        ________________________________

            (ФИО)                                 (подпись)

 ________________________________        ________________________________

            (ФИО)                                 (подпись)

 С актом ознакомлен, экземпляр акта N 1 на руки получен

 Руководитель (представитель) юридического лица или индивидуальный

 предприниматель _____________________  _______________  ________________

                         (ФИО)             (подпись)          дата

 От ознакомления с актом Руководитель (представитель)

 юридического лица или индивидуальный предприниматель отказался

 ___________________________   _____________________   __________________

   (ФИО должностного лица)           (подпись)              (дата)