Статья 36. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования

Статья 36. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования и договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом.

2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в рамках договора на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3. Медико-экономический контроль осуществляется путем установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинскими организациями медицинской помощи данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг. Страховая медицинская организация обязана осуществлять медико-экономический контроль всех предъявленных к оплате счетов медицинских организаций.

4. Медико-экономическая экспертиза осуществляется путем установления соответствия фактических сроков предоставления, объемов предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза осуществляется специалистом-экспертом - работником страховой медицинской организации, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в условиях обязательного медицинского страхования.

6. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в целях выявления нарушений в оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

7. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации. Экспертом качества медицинской помощи является врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет, прошедший соответствующую подготовку по  вопросам экспертной деятельности в условиях обязательного медицинского страхования. Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

8. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

9. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 37 настоящего Федерального закона, а также условиями договора на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

10. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи. Территориальный фонд проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

11. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и/или страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении им медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.