Приложение N 5. Заявление о выплате страхового обеспечения в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица

Приложение N 5
к Инструкции (п.16),
утвержденной приказом Министра обороны РФ
от 10 октября 1998 г. N 455

 

Форма

 

                                                  Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                                     от ________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         удостоверение личности (паспорт)

                                     серия _________ N ________, выданное

                                     ____________________________________

                                               (кем и когда выдано)

 

Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страхового обеспечения  в

связи с гибелью (смертью) _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество застрахованного)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                   (указывается номер счета, наименование

_________________________________________________________________________

     отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и

_________________________________________________________________________

                     его полные платежные реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                  (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи: _____________________________________________

                            (указываются фамилии, имена, отчества и их

_________________________________________________________________________

                                 адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"______"_____________  ________ г.

 

                                Подпись заявителя _______________________

М.П.                            Подпись ____________________ заверяю.

                                         (фамилия, инициалы)

 

_________________________________________________________________________

(должность, подпись,  инициал  имени,  фамилия  заверяющего  должностного

лица)