Приложение N 1. Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить

Приложение N 1

к заявлению о предоставлении

лицензии

Перечень лекарственных средств,
которые заявитель готов производить

________________________________________________________________________

    (полное наименование соискателя лицензии/лицензиата с указанием

                    организационно-правовой формы)

________________________________________________________________________

                  (место нахождения юридического лица)

________________________________________________________________________

   (адрес места производства лекарственных средств, перечисленных в

                      приведенной таблице)*

______________________________

* Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить составляется и подписывается отдельно для каждого места производства лекарственных средств (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта).

"__" __________ 200_ г.    Руководитель

                           организации-заявителя _______________________

                                                   (Ф.И.О., подпись)

                           М.П.