Приложение N 4. Выписка из приказа о предоставлении лицензии, направляемое лицензиату

Приложение N 4

к приказу Федеральной

службы по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития

от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08

                                      ___________________________________

                                      (сокращенное наименование

                                      юридического лица, в соответствии

                                      с документами о государственной

                                      регистрации)

                                      ___________________________________

                                      (почтовый адрес)

     Выписка из приказа

     от ______ N ________

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от  08.08.2001  N 128-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   постановлением

Правительства Российской Федерации от 06.07.2006  N 415  "Об  утверждении

Положения   о   лицензировании   производства   лекарственных   средств",

постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 "Об

утверждении  Положения  о  Федеральной  службе   по       надзору в сфере

здравоохранения  и  социального  развития"   предоставить     лицензию на

осуществление деятельности по производству лекарственных  средств  сроком

на 5 лет:

________________________________________________________________________

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

________________________________________________________________________

(юридический адрес)

ИНН  ________________

ОГРН ________________

________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

лицензия N __________ сроком действия с __________ по __________.

     Выписка верна

Заместитель руководителя         _________________    _________________

                                    (подпись)              (Ф.И.О.)

Ф.И.О. исполнителя

тел.