Правовая грамотность медицинских работников - залог реализации прав пациента в стоматологической практике (Г.А. Пашинян, Н.Е. Добровольская, сборник "Научные труды IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Правовая грамотность медицинских работников - залог реализации прав пациента в стоматологической практике

В настоящее время наблюдается устойчивая тенденция роста конфликтов в стоматологической практике, основным способом разрешения которых подчас становится судебное разбирательство. Это обусловлено рядом причин, основными из которых являются: происходящие в современной России процессы обновления и совершенствования законодательства, регулирующего сферу здравоохранения; укрепление и развитие принципов законности; возрастание роли субъективного фактора в процессе оказания медицинской услуги, с которым связано все более широкое участие населения; наличие значительного объема прав у людей, обратившихся за медицинской помощью (права гражданина РФ, пациента, потребителя, застрахованного лица); изменением самой правовой природы отношений; быстрое развитие медицинской науки и техники и внедрение в практику новых технологий и способов лечения и др.

Проведенные ранее аналитические исследования дефектов оказания медицинской помощи в различных областях здравоохранения, имевшие, несомненно, огромное значение для всех субъектов, включенных в данный процесс: пациента, врача, лечебного учреждения, общества и государства в целом, показали, что одной из основополагающей причин конфликтных ситуаций, а в дальнейшем и конфликтов, является недостаточный уровень этико-правовых знаний основополагающих концепций соблюдения прав пациента, как личности, так и гражданина. (1, 2, 17, 19, 21, 24, 25, 26, 28, 29 и др.)

Проблема этико-правовой осведомленности медицинских работников привлекает серьезное внимание исследователей из различных научных отраслей, таких как правоведение, социология, психология и др. (4, 7, 9, 12, 18, 27)

Сознательное осуществление гарантированных государством прав и выполнение правовых обязанностей в рамках отдельного общества связано с наличием определенного правового сознания.

Несомненно, всем необходимо знать законы своего государства - это является неотъемлемой частью правовой культуры общества. Русский философ И.А. Ильин еще в дореволюционное время писал в своей работе "О сущности правосознания", что "Народ, не знающий "законов" своей страны ведет внеправовую жизнь или довольствуется самодельными и неустойчивыми зачатками права. Люди, не ведающие своих обязанностей, не в состоянии и блюсти их, и не знают их пределов...; люди, не знающие своих полномочий, произвольно превышают их или трусливо уступают силе" и еще "...если человек хочет видеть свои личные права огражденными и защищенными, то он должен вложиться своим правосознанием в эту общественную правовую жизнь и верно участвовать в ее устроении".

Правосознание есть осознание права, совокупность представлений и чувств, выражающих отношение людей как к действующему, так и к желаемому праву. Оно имеет общую природу с правом и в силу этого вторично по отношению к существующим экономическим отношениям. Оно формируется под непосредственным воздействием объективно обусловленных потребностей и интересов общества, различных социальных групп; динамично развивается под влиянием меняющихся объективных условий и процессов; является частью общественного сознания и поэтому испытывает на себе влияние философских, идеологических и политических воззрений.

Таким образом, правосознание - это интегральный феномен, включающий в себя познавательный, оценочный и регулятивный компоненты, которым соответствуют и аналогичные функции его, находящиеся в тесном единстве друг с другом. Правовое сознание, несомненно, находится в тесном взаимодействии с другими видами и формами осознания реальности и действительности. Так, достаточно часто правосознание переплетается с моральными воззрениями. Люди оценивают право и правовые явления с точки зрения моральных категорий добра и зла, справедливости и несправедливости, совести, чести и др.

Отличие правосознания от других форм общественного сознания обусловлено наличием специфического признака, заключающегося в том, что в процессе регулирования индивидуального поведения в обществе правовое сознание выступает в качестве механизма срабатывания нормативного предписания в сознании человека и находит свое выражение в поступках и действиях. Развитое правосознание и правовая активность граждан являются основой верховенства права в цивилизованном обществе, фундаментом правового государства.

Под влиянием ценностного анализа правовой деятельности возникает предрасположенность личности к определенному образу действий. Следовательно, правосознание не только отражает юридическую действительность, поведение людей в сфере права, но и участвует в регулировании их поведения, как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере, особенно если последнее связано напрямую с общественными отношениями, объективно нуждающиеся в правовой регламентации, такими как оказание медицинской, и в частности стоматологической помощи.

В современной литературе подчеркивается, что на данном этапе развития медицины ситуация в сфере здравоохранения требует более глубокого и поливариантного регулирования в правовых вопросах. Это обуславливает актуальность такой сложной проблемы как приложение принципов и норм права и биоэтики в практической медицине.

Привычное представление о деятельности врача-стоматолога как исполнителя строго определенных медицинских манипуляций явно устарело. Социологические исследования последних лет убедительно показали, что в результате социально-рыночных изменений в современной России конфигурация профессиональных ролей врача стоматолога изменилась. В настоящее время можно с уверенностью говорить о формировании нового социального "портрета", являющегося образом совокупности профессиональных ролей. Реализация практической деятельности врача стоматолога осуществляется в тяжелых психологических условиях, которые требуют от него выхода за рамки своей профессии и необходимость использовать знания и навыки из других областей науки, таких как менеджмент, психология и, конечно, право. Неисполнение какой-либо составляющей "профессиональной роли", например, в правовом поле оказания стоматологической услуги, приводит всегда к негативным последствиям, выполнение же роли, которая также может привести к несоответствию ожиданиям, в то же время будет свидетельствовать об объективной необходимости расширения границ данной роли, но без соответствующих знаний реализация ее также будет невозможна.

Таким образом, в современных условиях оказания стоматологической помощи и услуг врачи должны включать в круг своих профессиональных обязанностей медико-правовую составляющую, соотносить своё поведение с основными правовыми нормами и на основании их соблюдения владеть способами профилактики конфликтных ситуаций и, несомненно, уметь конструктивно их разрешать.

Стойкая тенденция нарастания конфликтных ситуаций в сфере оказания стоматологических услуг, наблюдаемая в последнее время, требует более детальную и жесткую правовую регламентацию, чем раньше. Особенно это актуально для такой современной и бурно развивающейся отрасли стоматологической практики как дентальная имплантология и протезирование на имплантатах, наиболее ярко выражающая коммерческий подход в медицине. Экономические факторы обусловлены высокой стоимостью данных видов услуг, а в отношении дентальной имплантологии - всегда возмездным ее характером. Кроме того, это услуга включает в себя группу последовательных этапов лечения и осуществляется различными специалистами (хирургом-имплантологом, ортопедом, зубным техником, а в ряде случаев терапевтом, парадонтологом и др.), что требует более четкой согласованности и последовательности действий, от которых и зависит благоприятный исход. Значительный уровень медицинских профессиональных рисков предполагает высокую вероятность возникновения конфликтной ситуации в правовом поле, что и наблюдается в настоящее время в стоматологической практике и, особенно при проведении дентальной имплантологии.

Однако, отношение медицинских работников к знаниям, выходящим за пределы специализированных функциональных операций и узкопрофессиональных умений поверхностно и не вызывает у них должного интереса, о чем свидетельствуют данные, полученные в ходе проведенного социологического опроса врачей стоматологов, специализирующихся в имплантологии и ортопедии (150 врачей). В ходе исследования нас интересовали многие вопросы, в том числе: мнение врачей об организации всего комплекса оказания услуги, к материально-техническому состоянию их учреждений (как государственных, так и частных), к наличию определенного риска при проведении указанного вида лечения; использования современных технологий и др. Значительная часть вопросов была направлена на выяснение уровня правовой грамотности врачей, их отношения к конфликтам с пациентами в стоматологической практике, профессиональным ошибкам, правовому положению пациента и врача.

Анализ полученных данных свидетельствует о недостаточности знаний медико-правовых аспектов в сфере здравоохранения в условиях изменения его законодательной базы.

Знание основных нормативно-правовых актов, регулирующих профессиональную сферу врача стоматолога, показало только 10,7% опрошенных. Практически все они выпускники вузов последних пяти лет, в план обучения которых, в том числе и последипломного, входили занятия по дисциплине "Правоведение" и "Медицинское право".

На курсах повышений квалификации информацию по правовым вопросам получали лишь 36% опрошенных. Остальные респонденты отметили, что, несмотря на присутствие в плане занятий семинаров, посвященных медико-правовым вопросам - не посещали их, объясняя это так: 63,5% - знакомы с данной информацией, но полученной из других источников, 27,1% - нехваткой времени; 6,3% - не видят необходимости в получении данных знаний, так как это должны знать только юристы, 3,1% - затруднялись ответить.

Среди иных источников правовой информации превалировали СМИ (телевизионные передачи, статьи в журналах, газетах и др.) - 16%; Интернет-ресурс - 23,9%; другие (со слов знакомых, врачей, пациентов) - 9,4%.

В ходе социологического исследования нас интересовало мнение врачей о дефектах стоматологической помощи, причинах их возникновения в практической деятельности, отношение к ним самих врачей. Основной же акцент был направлен на выяснение алгоритма действия специалистов в правовом поле в случае возникновения какого-либо дефекта либо неблагоприятного исхода лечения.

Среди всех опрощенных врачей 28% сообщили, что при осуществлении ими практической деятельности имели место профессиональные ошибки. Их возникновение врачи связывали с несовершенством технологий, отсутствием соответствующей материально-технической базой в ЛПУ. Часть респондентов связывало это с неудовлетворительными собственными навыками, особенно при производстве сложных хирургических операций по имплантации (19,3%). Ни один из опрошенных врачей стоматологов не указывали допущенные ошибки и их последствия в первичной медицинской документации, обосновывая это тем, что при возникновении конфликтной ситуации прямое указание на дефект только осложнит его разрешение, в устной же форме только 12% респондентов передали данную информацию пациентам. Неблагоприятные исходы в результате проведенного лечения и развитие осложнений большинство врачей связывало с необоснованными с точки их зрения жалобами пациентов(45,3%), несоблюдением пациентами правил гигиены полости рта (18,5%), несоблюдением правил эксплуатации имплантатов и протезов (26,9%). Однако, ни один из опрошенных не назвали в качестве причины развитие в дальнейшем конфликтной ситуации нарушение правового поля оказания услуги.

Правовая грамотность врача любой специальности неотъемлема от отношения к оформлению и ведению первичной медицинской документации. История болезни, по мнению большинства респондентов (78,7%) играет исключительно клиническое и частично научное значение. Юридическое значение первичной медицинской документации отметило только 10,6% врачей. В случаях возникновения конфликтных ситуаций с пациентами, по мнению большинства, записи в историях болезни не играют решающей роли. Интересен тот факт, что 89,3% опрошенных врачей уже сталкивались в своей практической деятельности с конфликтными ситуациями и одной из причин ее возникновения 2,7% врачей указали несоответствующее ведение первичной медицинской документации. Иными причинами, по мнению остальных респондентов, являются: развитие осложнений (22%); врачебные ошибки (13,2%); высокая стоимость имплантологической и дальнейшей ортопедической помощи (26,7%); неполное информирование пациента о плане лечения и иных обстоятельствах, возникших в ходе лечения (10,8%); конфликтные личные качества пациента (15,3%); невнимательное отношение врача к пациенту (9,3%). Кроме того, 56,4% респондентов считают, что основными инициаторами инцидентов являются пациенты, а 12,7% - их родственники или знакомые.

Поведение врача при возникновении конфликтных ситуаций также имеет немаловажное значение. В 76,5% случаев врачи надеются самостоятельно разрешить создавшееся положение, не доводя дело до суда; 1,2% врачей готовы идти в суд, остальные же респонденты надеются на помощь руководства ЛПУ.

Результаты социологического опроса по вопросам, касающихся прав пациентов, показали, что большинство респондентов (86,6%) не имеют четкого представления о них, а 98,7% не смогли разграничить такие юридические понятия как права пациента и права потребителя. Вызывает особое беспокойство то, что 3,2% врачей вообще не знают о существовании прав пациента.

Эффективное взаимодействие участников лечебного процесса в диаде "врач-пациент" являются основополагающим при достижении благоприятного исхода лечения и в конечном итоге удовлетворенности пациента. Анализ причин проведения судебно-медицинских экспертиз показал, что в 54,6% случаев основанием жалоб пациентов являлось несоблюдение основополагающего права пациента - права на информированное согласие, включающего в себя сумму критериев. Это и полная информация о заболевании, методах, ходе диагностики и дальнейшего лечения, возможных осложнениях, особенностей патогенеза заболевания, клиники и что особо важно об ошибке врача. Предоставление полной и регламентируемой нормативными положениями информации лежит в основе возрастающего желания больного следовать намеченному стоматологом плану врачебных манипуляций и является полновесным гарантом защиты врача от необоснованных претензий пациентов. В результате проведенного опроса выяснилось, что только 18,1% врачей предоставляют на их взгляд полную информацию пациентам; 75,4% - не обсуждают по своей инициативе с пациентами "профессиональные вопросы", только если сам больной обратиться с каким-либо вопросом. Получение устного согласия пациента для проведения комплекса лечебных мероприятий считают достаточным 33,3% и поэтому не оформляют его в письменной форме, а 23,3% ограничиваются только подписью пациента в истории болезни после записей о проведенном лечении.

Одним из важнейших прав пациента является его право на отказ от проведения какой-либо диагностической или лечебной манипуляции, либо плана лечения в целом. При этом любой отказ должен быть оформлен юридически правильно в соответствие требования ст. "Основ". Ни один врач не смог ответить на вопрос о правилах оформления отказа и только 65,3% респондента знали о данном праве. Аналогичная неутешительная картина наблюдалась и при выявлении уровня знаний врачей стоматологов относительно остальных нормированных законом прав пациента.

Таким образом, анализ ответов врачей стоматологов свидетельствует о низкой их правовой грамотности. Данная проблема приобретает все большую актуальность в связи с процессами, проходящими в современной России - становлением правового государства. Несформированность правового сознания, обусловленные на наш взгляд существующими объективными причинами, основной из которых является специфика юридического менталитета российского общества, а именно - небрежное отношение к праву, а в некоторых случаях правовой нигилизм медицинских работников, не признающих ни себя, ни пациентов равноправными субъектами правоотношений, складывающихся в стоматологической практике. Кроме того, сказывается влияние сложившихся стереотипов поведения с пациентами, обусловленное наличием патерналистического типа сознания, истоки которого скрыты в исторических особенностях и специфике отношений между врачом и пациентом, когда в сознании врача превалировала доминанта "нравственного права" над юридическим правом. (6, 20, 22, 23)

Врачи не ощущают себя полноценными субъектами в правовом поле оказания стоматологической услуги, а статус пациента воспринимают как целостность, не разделяя его на клинический, психологический, эстетический и правовой статус. Кроме того, немаловажными факторами являются: административное влияние людей, не имеющих соответствующих знаний, отсутствие в самих ЛПУ основных документов (протоколов информированного добровольного согласия, отказа от лечения и др.), упущения в организации лечебного процесса и т.д.

Опасная для всего общества правовая аморфность врачей и отсутствие соответствующих знаний создает возможность злоупотребления и игнорирования равноправия субъектов правоотношений, складывающихся в сфере оказания медицинской помощи и услуги, порождая "потребительский экстремизм" стоматологических пациентов.

В настоящее время основной проблемой представляется необходимость формирования и воспитание врачей как личностей, для которых главенство права не вызывает сомнение, развитие в них осознанной потребности соотносить правовые нормы с ценностями морали и биоэтики.

Освоение правовых знаний и применение их на практике помогает врачу найти свое место в гражданском обществе, кроме того, позволяет оценить правовую обеспеченность и ориентацию при осуществлении своей профессиональной деятельности, что в конечном результате ведет к созданию, декларированному законами, образу правоотношений и их регуляции. Только осознание врачом себя полноценным субъектом складывающихся в здравоохранении правоотношений, своего правового статуса, реализация в повседневной профессиональной деятельности неукоснительного соблюдения законодательно-нормативных предписаний на основе реального уважения к закону лежит в основе реализации прав пациентов и в итоге послужит надежным фундаментом формирования правового поля оказания стоматологической помощи.

Г.А. Пашинян,

доктор медицинских наук,

профессор кафедры судебной медицины

и медицинского права МГМСУ

Н.Е. Добровольская,

кандидат медицинских наук,

доцент кафедры судебной медицины

и медицинского права МГМСУ (г. Москва)