Определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 6 декабря 2010 г. N 33-35354/10 (ключевые темы: гарантия - договор страхования - медицинские учреждения - психиатр - стационар)

Определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 6 декабря 2010 г. N 33-35354/10

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе

Председательствующего Климовой С.В.,

судей Гончаровой О.С. и Салтыковой Л.В.

при секретаре Тихоновой Ю.С.

заслушав в открытом судебном заседании по докладу Гончаровой О.С.

дело по кассационной жалобе ОСАО Ресо-Гарантия" на решение Пресненского районного суда от 19 августа 2010 г., которым постановлено:

иск Павловой Оксаны Игоревны к ОСАО "РЕСО-Гарантия" о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, судебных расходов удовлетворить частично.

Взыскать с ОСАО "РЕСО-Гарантия" в пользу Павловой Оксаны Игоревны сумму страхового возмещения в размере 99 680 рублей и судебные расходы в виде оплаты государственной пошлины в размере 2 793 рубля,

В остальной части иска отказать.

Установила:

Павлова О.И. обратилась в суд с иском к у ОСАО "РЕСО-Гарантия", указав, что является застрахованным лицом по договору добровольного медицинского страхования, заключенного 30 июня 2008 года между ОСАО "РЕСО-Гарантия" и ООО "Дьюи энд Лебоф". 13 июня 2009 года наступил страховой случай - при падении с велосипеда она сломала локтевой сустав. 14 июня 2009 года истица обратилась за помощью в травмпункт медицинского центра "Будь здоров", предусмотренный заключенным договором страхования. В травмпункте на рентгеновском снимке был установлен оскольчатый перелом со смещением локтевого сустава и хирург-травматолог заявил о необходимости операции металлостеосинтеза. Однако, ответчик отказал истице в госпитализации в клинику для проведения операции, предусмотренную договором страхования, чем нарушил условия договора страхования. При этом, на скорой помощи с участием врачей от страховщика истицу для оказания лечения доставили в 64 ГКБ для оказания медицинской помощи. В 64 ГКБ истице сообщили о включении в операционный план на ближайшую неделю.Между тем, характер травмы требовал проведения экстренной операции. В связи с чем, истица вынуждена была обратиться в ФГУ ЦИТО, где ей была проведена экстренная операция, стоимость которой составила 99 680 рублей.

В связи с неисполнением ответчиком своих обязательств по договору медицинского страхования, истица просит суд взыскать стоимость проведенной операции в ФГУ ЦИТО, а также компенсацию морального вреда в размере 500 000 рублей, так как в результате длительных переговоров с ответчиком, незаконным отказом ответчика выплатить страховое возмещение, истице причинены нравственные страдания.

Истица также просит с ответчика взыскать понесенные расходы в виде оплаты государственной пошлины. В судебном заседании истица поддержала заявленные исковые требования, пояснив, что она никогда не состояла и не состоит на учете у психиатра. Ее осматривал 16 мая 2009 года в частной клинике ООО "Медилюкс-ТМ", предусмотренной договором страхования психиатр, однако она не согласна с поставленным им диагнозом "Ипохондрическое бредовое расстройство". Неправильность данного диагноза подтверждается поставленным ей впоследствии в НИИ Нейрохирургии диагнозом "Реактивная депрессия". Отсутствие у нее каких-либо психических заболеваний также подтверждается представленной по месту работы характеристикой.

Представитель ответчика ОСАО "РЕСО-Гарантия" исковые требования не признала, указав, что в соответствии с условиями договора медицинского страхования истица была госпитализирована в ГКБ N 64. Из консультации психиатра от 16 мая 20099 года следует, что по своему психическому состоянию Павлова О.И. не может находиться в стационаре общего типа. В связи с чем, при наличии указанных медицинских показания ОСАО "РЕСО-Гарантия" не имело возможности перевести истицу в медицинское учреждение, перечень которых был согласован при заключении договора страхования. Так как ФГУ ЦИТО не входит в перечень медицинских учреждений, определенных договором страхования, оснований для оплаты счетов ФГУ ЦИТО у ответчика не имеется.

Представитель третьего лица ООО "Дьюи энд Лебоф" для участия в суд не явился. Направил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие. Сообщает, что к нему не поступала от ОСАО "РЕСО-Гарантия" информация о снятии Павловой О.И. со страхового обслуживания в рамках заключенного 30 июня 2008 года договора добровольного медицинского обслуживания.

Судом постановлено вышеуказанное решение, об отмене которого по доводам кассационной жалобы просит ОСАО "РЕСО-ГАРАНТИЯ"

Проверив материалы дела, выслушав представителя ОСАО " РЕСО-ГАРАНТИЯ", обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия не находит оснований к отмене решения суда

Из материалов дела усматривается что 30.06.2008 года между ООО "Дьи энд Лебоф" и ОСАО "РЕСО-Гарантия" был заключен договор добровольного медицинского страхования N 954/08 сроком действия с 1 июля 2008 года по 30 июня 2009 года.

Указанный договор был заключен на условиях, содержащихся в Правилах добровольного медицинского страхования ОСАО "РЕСО-Гарантия" Как следует из договора страхования, истица Павлова О.И. является застрахованным лицом.

В соответствии с п. 1.3 Правил страхования, страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при ..., травме и других несчастных случаев за получением медицинской (лечебной, диагностической, консультативной) помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

14.06 2009 года Павлова О.И. обратилась в ОСАО "РЕСО-Гарантия", сообщив о полученной ею при падении с велосипеда травме.

В рамках выполнения обязательств по договору страхования Павлова О.И. была направлена в ООО "Клиника ЛМС" (Будь здоров), где ей был установлен диагноз, требующий стационарного лечения.

В травмпункте на рентгеновском снимке был установлен оскольчатый перелом со смещением локтевого сустава и хирург-травматолог рекомендовал проведение операции металлостеосинтеза.

Оценивая представленные доказательства, суд правильно пришел к выводу, о наступлении страхового случая в рамках договора страхования в отношении застрахованной Павловой О.И.

В соответствии с п. 7.4.4 Правил Страховщик имеет право организовать экстренную медицинскую помощь Застрахованным с привлечением муниципальной медицины (скорая медицинская помощь "03"; госпитализация в ближайший муниципальный стационар и пр.) с дальнейшей организацией перевода по желанию Страхователя (Застрахованного) и при отсутствии медицинских противопоказаний в одно из медицинских учреждений, предусмотренных Договором страхования.

Согласно п. 7.4.6 Правил в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг Застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему и качеству услуг застрахованному на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению Страховщика.

Воспользовавшись предоставленным Правилами страхования правом, \п. 7.4.4 и 7.4.6.\ ОСАО "РЕСО-Гарантия" организовало госпитализацию Павловой О.И. в ГКБ N 64, которое не входит в перечень медицинских учреждений, предусмотренных договором страхования.

В указанном медицинском учреждении Павловой О.И. был установлен диагноз: перелом наружного мыщелка левой плечевой кости со смещением, рекомендовано лечение и она была включена в плановую операцию через неделю. В переводе в другую клинику, предусмотренную договором страхования в целях проведения операции, ответчиком было отказано.

В связи с чем, истица самостоятельно вынуждена была обратиться за медицинской помощью в ФГУ ЦИТО, где ей была проведена операция открытая репозиция остеосинтез наружнего мыщелка винтами, стоимость которой составила 99 680 рублей. От оплаты счетов ФГУ ЦИТО ответчик отказался.

Разрешая заявленные требования, суд правильно сослался на положения ст. 929 ГК РФ и указал, что основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены ст. 961, 963, 964 ГК РФ, то есть возможность освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения при наступлении страхового случая может быть предусмотрена исключительно законом, в том числе и тогда, когда имела место грубая неосторожность страхователя или выгодоприобретателя.

Суд правильно указал, что ответчик не представил доказательства наличия ни одного из оснований, предусмотренных Законом для отказа в выплате страхового возмещения и исполнения перед истицей обязательства по договору медицинского страхования.

Ответчик фактически отказал истице в помещении в медицинское учреждение, предусмотренное договором страхования для проведения операции в связи с полученной травмой. Из представленных истицей медицинских документов усматривается, что операция ей была рекомендовано безотлагательно.

Из материалов дела усматривается, что обращение истицы в ФГУ ЦИТО было вынужденным, поскольку в ГКБ N 64 операция истице не могла быть проведена экстренная порядке.

Согласно выписки ФГУ ЦИТО, Павлова О.И. находилась на излечении с 16.06.2009 года по 01.07.2009 года, ей была проведена операция открытая репозиция т остеосинтез наружнего мыщелка винтами Стоимость указанной операции составила 99 680 рублей, которая была уплачена истицей, что подтверждается квитанцией и кассовым чеком.

При таких обстоятельствах, суд обоснованно взыскал в пользу истицы стоимость, фактических затраты истицы на проведенную в ФГУ ЦИТО операцию в размере 99 680 руб. в качестве страхового возмещения.

Удовлетворяя заявленные требования, суд дал оценку представленным письменным доказательствам и правильно указал, что ссылка ответчика на консультацию психиатра, не освобождает ответчика от обязанности исполнить надлежащим образом действующий договор медицинского страхования. Указанная консультация имела место 16.05.2009 года, страховой случай наступил 13.06.2009 года. Доказательств невозможности нахождения Павловой О.И. в общем стационаре в период с 13.06.2009 года ответчик суду не представил. Более того, истица в период с 14.06. по 01.07.2009 года находилась на излечении в стационарах общего типа ГКБ 64 и ФГУ ЦИТО. Павлова О.И. на учете в ПНД не состояла, за помощью к психиатру не обращалась. Согласно выписками из НИИ Нейрохирургии истица не имеет признаков психического заболевания, у нее обнаруживается реактивная депрессия.

Судебная коллегия полагает, что суд правильно определил значимые по делу обстоятельства, доводам сторон и фактическим обстоятельствам дал надлежащую оценку. Выводы суда соответствуют требованиям закона и подтверждаются представленными доказательствами, которым суд первой инстанции дал оценку в соответствии с требованием ст. 67 ГПК РФ. Нарушений норм процессуального и материального права, влекущих отмену решения, судом не допущено.

Доводы кассационной жалобы не имеют правового значения и не могут служить оснований к отмене решения.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 360, 361 ГПК РФ коллегия, определила:

решение Пресненского районного суда от 19 августа 2010 г. оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи