Фармакология для врачей скорой медицинской помощи (Д.Б. Якушев, К.А. Свешников, "Врач скорой помощи", N 4, 5, апрель, май 2011 г.)

Фармакология для врачей скорой медицинской помощи

Антибиотики

Антибиотики (от греч. anti - против, bias - жизнь) - вырабатываемые микроорганизмами химические вещества, способные тормозить рост и вызывать гибель бактерий и других микробов.

Первый эффективный антибиотик (пенициллин) был открыт в 1929 г. английским исследователем А. Флемингом. Термин "антибиотик" предложил в 1942 г. американский микробиолог Залман Ваксман, первооткрыватель стрептомицина.

Амоксициллин

Синоним: Флемоксин

Антибиотик группы пенициллина.

Показания:

1. Неосложненная пневмония у детей. Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжелых пациентов допустимо отложить начало лечения при возможности быстро провести R-графию легких.

2. Острый средний отит.

3. Эпиглотит.

4. Криминальный аборт.

Поб. яв.: аллергические реакции (чаще всего), диарея, тошнота, рвота.

Пр.: лактация; тяжелые аллергические реакции на пенициллины; бронхиальная астма; колит, связанный с применением антибиотиков.

Цефтриаксон

Синоним: Лонгоцеф

Длительно действующий (не менее 24 часов) цефалоспорин III поколения широкого спектра.

Показания:

1. Менингит 50-80 мг/кг 1 раз в сутки в/м, в/в.

Применение цефтриаксона при бактериальных (гнойных) менингитах обусловлено устойчивостью различных возбудителей этого заболевания к пенициллину и левомицетину. Левомицетин при менингококковом менингите применяется при непереносимости -лактамных антибиотиков, в частности, цефтриаксона.

2. Осложненные пневмонии у детей (плеврит, абсцесс, гангрена).

3. Криминальный аборт.

После в/м введения пик концентрации препарата в плазме крови отмечается через 1,5 ч, а после в/в введения - немедленно.

Поб. яв. при в/в введении: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, тромбофлебит, выраженная болезненность при в/м введении.

Пр.: аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины, беременность, лактация, почечная/печеночная недостаточность.

Антигипоксанты

Антигипоксанты - средства для коррекции кислородной недостаточности.

Кислород

Кислород был открыт в 1774 г. Жозефом Пристли (1733-1804), а через 5 лет французский акушер Francois Chaussier (1746-1828) предложил вдувание кислорода с помощью дыхательного мешка и маски для оживления "мнимоумерших" новорожденных.

Показания: все заболевания, которые вызывают острую и хроническую дыхательную недостаточность.

Цель кислородной терапии - улучшить насыщение тканей кислородом.

Обрати внимание!

В 1962 г. А.А. Айзенберг писал, что оксигенотерапия имеет глубокое патогенетическое обоснование, далеко выходящее за пределы одной только увеличенной доставки организму кислорода.

Технически самым простым и информативным методом позволяющим дать количественную характеристику насыщения крови кислородом на этапе СМП, дать оценку степени гипоксии и эффективности лечения является пульсоксиметрия. Современные пульсоксиметры позволяют непрерывно контролировать насыщение (сатурацию) гемоглобина и частоту пульса.

При пульсоксиметрии ориентируются на следующие показатели:

- сатурация 94-96% - норма.

- сатурация ниже 90% - абсолютное показание для ингаляции .

- сатурация 85% - появление цианоза кожи.

- сатурация 70-85% - одышка в покое, нарастание цианоза.

- сатурация ниже 70% - выраженная одышка в покое, генерализованный цианоз, при отсутствии эффекта от лечебных мероприятий - проведение ИВЛ.

Обрати внимание!

При ниже 60 мм рт. ст. проведение пульсоксиметрии невозможно, при отравлении угарным газом и метгемоглобинообразователями возможны ложно-высокие показатели сатурации!

На догоспитальном этапе при наличии показаний важно проводить длительную кислородотерапию, т.к. кратковременная ингаляция дает иллюзорный эффект и носит больше ритуальный, чем лечебный характер.

На сегодняшний день безопасной концентрацией в дыхательной смеси считается 40%. Целесообразно сочетать кислородотерапию с введением антигипоксантов (см. актовегин).

При высоких концентрациях (более 60%) и больших потоках (более 6-8 л/мин) даже при кратковременном применении возможно нежелательное и опасное угнетение самостоятельного дыхания, угнетение сердечной деятельности. Такие пациенты буквально "купаясь" в задыхаются и срывают кислородную маску (сатурация при этом может составлять 99%). Нередко такой эффект расценивают как непереносимость , что является мифом. Этот эффект можно предотвратить применяя концентрации не более 50%.

Вместе с тем, в условиях тяжелой гипоксии, подтвержденной пульсоксиметрией (например: астматический статус, альвеолярный отек легких) возможно развитие выраженного психомоторного возбуждения и срывание кислородной маски, эти признаки указывают на необходимость интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ!

Пр. для применения кислорода не существует.

Антигистаминные препараты

Основные клинические проявления ранней фазы аллергии связаны с гистамином.

Антигистаминные препараты - вещества, ингибирующие или блокирующие эффекты гистамина. Первые вещества, обладающие антигистаминной активностью, были открыты в 1936 г.

Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов. Чаще всего различают препараты I, II и III поколения.

Препараты I поколения: хлоропирамин (супрастин), дифенгидрамин (димедрол), клемастин (тавегил) и др.

Препараты II поколения: акривастин (семпрекс) и др.

Препараты III поколения: цетиризин (зиртек) и др.

Достоинство антигистаминных препаратов I поколения: наличие инъекционных форм.

Недостатки антигистаминных препаратов I поколения: выраженность и значительный спектр побочных явлений.

В связи с этим в настоящее время антигистаминные препараты I поколения не применяются для неотложной терапии аллергических реакций на этапе СМП, исключение составляет хлоропирамин (супрастин), который по безопасности, времени начала действия и наступлению максимального эффекта превосходит остальные препараты I поколения.

Достоинства антигистаминных препаратов II поколения (в сравнении с препаратами I поколения):

- начало эффекта после приема внутрь через 20-30 мин.;

- более высокая эффективность;

- меньше риск побочных эффектов (не вызывают сонливости, сухости слизистых оболочек, запоров, не усиливают действие алкоголя);

- совместимы с любой пищей;

- большинство препаратов действуют до 24 часов.

Недостатки антигистаминных препаратов II поколения:

- наличие кардиотоксического эффекта;

- отсутствие инъекционных форм.

Достоинство антигистаминных препаратов III поколения: отсутствие кардиотоксического эффекта.

При аллергических реакциях, в т.ч. тяжелых на этапе СМП рекомендуют только препараты II и III поколения: акривастатин и цетиризин, а при невозможности перорального приема - хлоропирамин (супрастин) парентерально.

Цетиризин Tab. Cetirizini 0,01

Синоним: Цетиринакс, Цетрин, Зиртек

Достоинства:

- обеспечивает полную блокаду рецепторов гистамина (!), лучший антигистаминный препарат;

- единственный препарат 2-го поколения, разрешенный к применению у детей с 6 месяцев.

Цетиризин оптимален для лечения острых аллергических реакций. После приема внутрь начало эффекта через 20 минут у 50% пациентов и через 60 минут у 95% пациентов. Максимальный эффект через 4-8 часов. Продолжительность действия - 24 часа.

Методика применения: детям от 6 до 12 мес. - 2,5 мг (1/4 табл. или 5 кап.) 1 раз в день, от 1 года до 2 лет - 2,5 мг до 2 раз в день, от 2 до 6 лет - 5 мг (1/2 табл. или 10 кап.) 2 раза в день, детям с 6 лет и взрослым - 1 таблетка (10 мг или 20 кап.) 1 раз в день.

Пр.: беременность, лактация.

Акривастатин Tab. Acrivastatini 0,002

Синоним: Семпрекс

Недостаток: продолжительность действия 8 часов, необходим прием 3 раза в день (но этот недостаток может являться достоинством в тех ситуациях, когда нет необходимости в длительном противоаллергическом лечении).

Начало эффекта через 20 мин. после приема внутрь.

Пр.: дети до 12 лет, беременность, лактация, тяжелая ИБС, ГБ, тяжелая ХПН.

Антисептические средства

Антисептические средства (от греч. anti - против, sepsis - гниение) - противомикробные средства, которые задерживают развитие микроорганизмов.

Перекись водорода 3% Sol. Hydrogenii peroxydi 3% - 100 ml

При контакте с поврежденной кожей и слизистыми перекись водорода распадается с выделением молекулярного кислорода и происходит механическое очищение раны за счет обильного пенообразования, происходит разрушение крови и гноя. Антимикробная активность молекулярного кислорода незначительна.

Показания:

1. Первичная обработка поверхностных загрязненных ран.

2. Остановка капиллярных кровотечений (из поверхностных ран, из лунки зуба, слизистой носа).

Меры предосторожности: избегать попадания препарата в глаза.

Калия перманганат Kalii permanganas

Является сильным окислителем, за счет высвобождения атомарного кислорода. Поэтому антисептическое действие калия перманганата выражено сильнее, чем перекиси водорода.

Показания:

1. Для промывания ран: 0,1-0,5% растворы.

2. Отравления, вызванные приемом внутрь морфина, никотина, фосфора, синильной кислотой (окисление синильной кислоты под влиянием перманганата калия происходит только в щелочной среде): 0,02-0,1% растворы для промывания желудка.

Йод 5% спиртовой раствор Sol. Iodi spirituosa 5% - 25 ml

Раствор содержит элементарный йод, обладающий широким спектром антимикробного действия (влияет на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие).

Показания: первичная обработка краев(!) ран (не чаще, чем 1 раз в день). На месте применения остается окрашенный слой, который сохраняется, пока не освободится все количество йода.

Поб. яв.: зуд, гиперемия, аллергические реакции.

Пр.: тиреотоксикоз, аденома щитовидной железы, период новорожденности.

Повидон-йод

Представляет собой комплекс йода связанного с поливинилпирролидоном.

Достоинство: обладает более продолжительным действием по сравнению с обычным раствором йода.

Выпускается в нескольких лекарственных формах: аэрозоль для местного и наружного применения, раствор для местного и наружного применения и др.

Показания, поб. яв. и пр.: см. "йод 5% спиртовой раствор".

Бриллиантовый зелёный Sol. Viridis nitentis spirituosa 1% - 10 ml

Высокоактивный и относительно быстро действующий антисептик. Применяется наружно в основном при гнойных поражениях кожи и их профилактики (активен в отношении золотистого стафилококка).

Показания: первичная обработка поверхностных ран.

Антихолинергические средства

Антихолинергические средства - лекарственные препараты, способные ослаблять, предотвращать или прекращать взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами.

Атропина сульфат Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1 ml

Классический представитель антихолинергических средств.

Показания:

1. Сердечно-легочная реанимация (при асистолии или электромеханической диссоциации с частотой комплексов менее 60 в 1 мин. 3 мл в/в однократно).

2. Отравления ФОС (по 2 мл в/в каждые 3-5 мин. до переатропинизации: сухость кожи, слизистых, расширение зрачка).

3. Брадиаритмии на фоне ИБС, отравлении сердечными гликозидами, клофелином, чемерицей (по 1 мл в/в каждые 5 мин. до ЧСС 90-100 в 1 мин. или общей дозы 3 мл).

4. Отравление мухомором (2 мл в/в).

5. Отравление прижигающими жидкостями (1 мл в/в в сочетании с наркотическими анальгетиками перед зондовым промыванием желудка).

В предыдущие десятилетия атропин применяли очень широко. В настоящее время при многих заболеваниях применяют более безопасные препараты: колики (ЖКБ, МКБ), острый панкреатит, обострение язвенной болезни желудка и 12 п.к. - дротаверин (2-4 мл в/в); тошнота, икота - метоклопрамид (2-4 мл в/в); мигрень - ацетилсалициловая кислота, диазепам (2 мл в/в). Это связано с большим количеством побочных эффектов атропина, особенно нежелательных у пожилых.

Начало эффекта при в/в введении через 2-4 мин., при в/м через 5-12 мин. Продолжительность эффекта 3-4 часа. Продолжительность эффекта атропина тем больше, чем больше доза.

Высшая разовая доза 0,1% - 1 мл.

Высшая суточная доза 0,1% - 3 мл.

Атропин не совместим в одном шприце с наркотическими анальгетиками (морфин, промедол), т.к. при этом снижается анальгетический эффект этих препаратов (Неговский В.А., 1977).

Поб. яв.: острая задержка мочи, атония кишечника, повышение внутриглазного давления, тахикардия, повышение вязкости мокроты.

Пр.: гиперчувствительность.

Платифиллин Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,2% - 1 ml

Достоинства:

- в отличие от атропина имеет менее выраженный М-холиноблокирующий эффект, но при этом оказывает ганглиоблокирующее и спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру.

- имеет меньшее, чем атропин, количество побочных эффектов.

Недостаток: по спазмолитическому действию на гладкомышечные органы (кишечник, желче- и мочевыводящие пути) в 5-10 раз слабее атропина.

Показание: колики (кишечная, печеночная, почечная).

Методика введения: 1-2 мл 0,2% раствора п/к, в/м, в/в (в 0,9% растворе натрия хлорида медленно).

Поб. яв. и пр.: смотри атропин.

Вазопрессорные и инотропные средства

Вазопрессорные средства - препараты, повышающие сосудистый тонус.

Инотропные (кардиотонические) препараты - лекарственные средства увеличивающие увеличивающие силу сердечных сокращений.

На этапе СМП применяют 6 препаратов:

- вазопрессорные препараты: адреналин, мидодрин, норадреналин, фенилэфрин;

- инотропные препараты: добутамин, дофамин.

Вазопрессорные средства

Эпинефрин

Синоним: Адреналин Sol. Adrenalini hydrochloride 0,1% - 1 ml

В 1901 г. американский ученый Т. Олдрич и японский ученый Дж. Такамине выделили в кристаллическом виде гормон мозгового вещества надпочечников адреналин, в 1905 г. немецкий ученый Ф. Штольц и английский ученый Г. Дакин синтезировали его.

В умелых руках - это высокоэффективное средство, в неумелых - особо опасное!

Показания:

1. Сердечно-легочная реанимация.

2. Тяжелые аллергические реакции: анафилактический шок, аллергический стеноз гортани, аллергический бронхоспазм.

3. Кардиогенный шок (при Ниже 70 мм рт. ст.).

4. Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы (астматический статус 3 ст., по классификации А.Г. Чучалина) (0,3 мл п/к или в/м через 20 мин. до 3 раз).

5. Обкалывание места инъекции или ужаления при развитии аллергической реакции (только п/к, т.к. при в/м введении адреналин расширяет сосуды мышечной ткани и, тем самым, ускоряет всасывание аллергена в кровь).

6. Брадиаритмии в сочетании с гипотонией.

Пути введения: в/в, эндотрахеально, в/м, п/к (этот путь наименее эффективный).

Методики введения. Во время СЛР адреналин вводят каждые 3-5 мин. в/в по 1 мл или эндотрахеально (для этого дозу адреналина у взрослых увеличивает не менее, чем в 2 раза и разводят в 10 мл воды для инъекций).

При кардиогенном или анафилактическом шоке инфузию адреналина начинают со скоростью 2-4 мкг/мин, для этого адреналин 0,1% - 2 мл разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, полученный раствор вводят в/в со скоростью 4-8 кап./мин. Такая скорость введения обеспечивает повышение периферического сосудистого сопротивления, расширение коронарных сосудов, кардиотоническое действие без существенного увеличения риска аритмии, купирует бронхоспазм. При необходимости скорость инфузии увеличивают до 40 мкг/мин (80 кап./мин) с целью достижения и поддержания на уровне 90 мм рт. ст.

При аллергических реакциях (стеноз гортани, бронхоспазм) возможно введение адреналина в/м по 0,1-0,5 мл 0,1% раствора каждые 20 мин., эффект может наблюдаться уже через 2-3 мин. после введения. В более тяжелых случаях проводят инфузию 2 мл 0,1% раствора адреналина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, начиная с 2-8 кап./мин, т.е. 1-4 мкг/мин.

При жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы (астматический статус 3 ст., по классификации А.Г. Чучалина): 0,3 мл п/к или в/м через 20 мин. до 3 раз.

При брадиаритмиях в сочетании с гипотонией и отсутствии эффекта от других препаратов проводят инфузию адреналина начиная с дозы 1 мкг/мин. Для этого 2 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, начинают инфузию со скоростью 2 кап./мин. При неэффективности указанной дозы скорость увеличивают до 2-10 мкг/мин (4-20 кап./мин).

Продолжительность действия при в/в введении до 5 мин., в/м до 20 мин.

Поб. яв.: слабость, тремор, беспокойство, повышение АД, сердцебиение.

Норадреналин Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2% - 1 ml

Достоинства (в отличие от адреналина):

- прессорный эффект в 1,5 раза сильнее;

- норадреналин оказывает меньшее стимулирующее влияние на миокард (существенно не увеличивает ЧСС).

Недостаток: может увеличивать потребность миокарда в кислороде.

Показания:

1. Кардиогенный шок ( ниже 70 мм рт. ст.).

2. Анафилактический шок (при невозможности стабилизировать на уровне 90 мм рт. ст. введением адреналина и инфузионной терапией).

Методика введения: норадреналин 0,2% - 2 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы (в 0,9% растворе натрия хлорида происходит инактивация норадреналина). Скорость инфузии не должна превышать 16 мкг/мин, т.е. 8 кап/мин. Большие дозы норадреналина, усиливают нарушения микроциркуляции, усугубляют ацидоз, повышают потребность миокарда в кислороде.

Поб. яв. выявляются при высокой скорости введения: значительное повышение АД, головная боль, аритмии, возбуждение.

Абсолютных противопоказаний нет.

Инотропные средства

Дофамин и добутамин относят к препаратам с положительным инотропным (кардиотоническим) действием - увеличивают ударный и минутный объем сердца. Показанием для их введения является снижение до 70-100 мм рт. ст. Введение этих препаратов всегда сопровождается развитием тахикардии, появлением наджелудочковых и желудочковых аритмий! Соотношение риска и пользы назначения этих препаратов следует оценивать для каждого конкретного пациента!

Обрати внимание!

В условиях ацидоза инотропные средства не эффективны.

Дофамин Sol. Dofamini 4% - 5 ml

Синоним: Допамин

Предшественник норадреналина.

Основной механизм действия - стимуляция -адренорецепторов и повышение сердечного выброса и сократительной способности миокарда.

Недостаток: ослабление терапевтического эффекта через 8 часов после начала инфузии.

Показания:

1. ИМ, осложненный кардиогенным шоком ( 70-90 мм рт. ст.).

2. Септический шок.

Обрати внимание!

Снижение АД на фоне инфекционного процесса не всегда должно рассматриваться, как СШ. Гипотония может быть связана, например, с обезвоживанием, т.к. повышение температуры тела на 1°С увеличивает потерю жидкости на 500 мл/сут. Одним из критериев диагноза "септический шок" является невозможность стабилизировать на уровне 90 мм рт. ст. инфузией в объеме 1 литр и необходимость применения с этой целью ГКС и инотропных препаратов.

Только эти 2 показания к введению дофамина указаны в "Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств" 2004 г. В показаниях нет обмороков, коллапсов, медикаментозной и ортостатической гипотонии!

Применение дофамина может быть оправдано при различных отравлениях (в частности: верапамилом, анаприлином и другими средствами), при отеке легких "на низком АД". Но дофамин вводят не для того, чтобы лечить отравление или отек легких. Дофамин применяют для лечения кардиогенного шока в следствие отравления кардиотоксичными препаратами и для лечения отека легких на фоне кардиогенного шока.

При травматическом и гиповолемическом шоках дофамин вводится после проведения противошоковой терапии в полном объеме в "почечной" дозе - для профилактики острой почечной недостаточности при этих шоках или в прессорной дозе - при невозможности стабилизации АД другими методами!

Методика введения: дофамин 200 мг (1 ампула 4% - 5 мл или 8 ампул 0,5% - 5 мл) разводят в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят в/в капельно, только в крупные вены.

Дофамин можно разводить в любых инфузионных средах, кроме щелочных (в растворе натрия гидрокарбоната дофамин разрушается). Наиболее стабильным раствором, в котором активность дофамина сохраняется до 24 часов, является 5% раствор глюкозы.

Эффекты дофамина зависят от дозы (скорости введения препарата). Различают: почечную, кардиотоническую (инотропную) и сосудистую (прессорную) дозы. В лечении кардиогенного и септического шоков используют кардиотоническую дозу (табл. 1).

Таблица 1

Скорость введения дофамина (кап/мин) при кардиогенном и септическом шоке в зависимости от веса пациента (дофамин 200 мг + NaCl 0,9% - 400 мл).

Вес Доза	60 кг	70 кг	80 кг	90 кг	100 кг
"Почечная" доза: 2,5-5 мкг/кг/мин	6-12 кап./мин	7-14 кап./мин	8-16 кап./мин	9-18 кап./мин	10-20 кап./мин
"Инотропная" (кардиотоническая) доза: 5-10 мкг/кг/мин	12-24 кап./мин	14-28 кап./мин	16-32 кап./мин	18-36 кап./мин	20-40 кап./мин
"Сосудистая" (прессорная) доза: 15 мкг/кг/мин	36 кап./мин	42 кап./мин	48 кап./мин	54 кап./мин	60 кап./мин

При введении в почечной дозе препарат улучшается почечный кровоток, увеличивается диурез; при введении в сосудистой дозе повышается тонус сосудов и в большей степени повышается АД, но возрастает нагрузка на миокард, выше потребность миокарда в кислороде, выше риск появления аритмии. Сосудистая доза дофамина значительно повышает АД и ЧСС, эта доза токсична для ЦНС, вызывает тошноту и рвоту.

Оптимальной будет такая скорость введения дофамина, при которой возрастает не быстрее, чем на 10 мм рт. ст. в 1 час. При лечении кардиогенного или септического шока скорость инфузии препарата должна быть такой, чтобы достичь АД сист 90-100 мм рт. ст. Это уровень безопасности для нормотоников: кровоснабжение сердца, легких и почек является достаточным. Повышать АД "любой ценой", применяя сверхвысокие дозы препаратов, нельзя. Иногда инфузия дофамина не эффективна вследствие ацидоза и только после введения 4% раствора натрия гидрокарбоната или трисамина и уменьшения ацидоза дофамин "начинает работать".

Эффект дофамина наступает через 5 мин. от начала инфузии. Из этого следует, что уже при "пограничных" значениях АД (90-95 мм рт. ст.) больному нужно поставить венозный катетер и быть готовым к проведению инфузии дофамина, не дожидаясь дальнейшего (нередко катастрофического, например, при ИМ) снижения АД!

После окончания инфузии эффект дофамина сохраняется еще в течение 10 мин. Важно: нельзя прекращать инфузию дофамина резко, необходимо постепенное снижение скорости введения.

Поб. яв. выявляются при введении высоких доз: тошнота, рвота, значительное повышение АД, тахикардия, аритмии.

Пр.: ЧСС более 140 в 1 мин., желудочковые аритмии, феохромоцитома.

Добутамин Dobutamine 0,25

Синоним: Добутрекс

Основной механизм действия - стимуляция 1-адренорецепторов и повышение сократительной способности миокарда, снижение общего периферического сосудистого сопротивления и сосудистого сопротивления малого круга кровообращения.

Достоинство: добутамин в сравнении с другими катехоламинами имеет меньший риск развития аритмий.

Недостаток: ослабление терапевтического эффекта через 8 часов после начала инфузии.

Показания:

1. ИМ, осложненный отеком легких на фоне нормального АД или в сочетании с кардиогенным шоком ( 70-90 мм рт. ст).

2. ИМ, осложненный кардиогенным шоком ( 70-90 мм рт. ст).

3. Септический шок.

Добутамин обладает положительным кардиотоническим эффектом, увеличивает коронарный кровоток, но в отличие от дофамина снижает сосудистое сопротивление и способствует разрешению отека легких, при этом, значительно не меняя системное АД. Начало эффекта добутамина через 1-2 мин. после начала инфузии, максимальный эффект развивается в течение 10 мин.

Обрати внимание!

Если пациент получал -адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол и др.), то эффект добутамина разовьется только после выведения из организма больного этих препаратов.

Методика введения: 250 мг (1 флакон) препарата разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят в/в капельно начиная с 3-4 кап./мин (2-3 мкг/кг/мин), повышая скорость до 10-12 кап./мин (10 мкг/кг/мин) и более под контролем гемодинамики.

Поб. яв.: тахикардия, тошнота, рвота, дрожь в теле, головная боль, повышение АД, боль в груди, одышка.

Абсолютных противопоказаний нет.

Гипотензивные средства

Гипотензивные средства - одна из самых больших групп лекарственных препаратов в арсенале врача СМП. Это связано с многофакторностью повышения АД, полиморбидных фоном у многих пациентов, необходимостью обеспечения безопасности неотложной гипотензивной терапии.

Классификация гипотензивных препаратов (на этапе СМП)

1. Адреноблокаторы (метопролол, проксодолол, урапедил).

2. Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).

3. Ганглиоблокаторы (пентамин).

4. Препараты центрального действия (клонидин, моксонидин).

5. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл).

Выбор и доза гипотензивного препарата определяется с учетом, тех лекарственных средств, которые пациент принял до прибытия СМП, с учетом того промежутка времени, когда развивается начало эффекта и максимальный эффект всех препаратов.

При использовании гипотензивных средств у пожилых пациентов необходимо соблюдать осторожность: начальная доза может быть снижена по сравнению с рекомендуемой, поскольку чувствительность у пожилых пациентов к препаратам этого ряда часто изменена.

Адреноблокаторы

Метопролол

Синоним: Беталок, раствор для в\в введения

Метопролол - кардиоселективный адреноблокатор с липофильными свойствами, обладающий кардиопротективным эффектом.

Опираясь на полученные результаты Нобелевский комитет в 1988 г. охарактеризовал создание -адреноблокаторов, как "величайший прорыв в борьбе с болезнями сердца после открытия дигиталиса 200 лет назад", а руководитель исследований J.B. Black был удостоен Нобелевской премии.

Форма выпуска: 0,1% раствор в ампулах по 5 мл.

Достоинства:

- один из наиболее изученных и надежных 1-адреноблокаторов для в/в введения и оказания неотложной помощи;

- обладает антифибрилляторным эффектом (достоверно уменьшает вероятность ФЖ при ИМ).

Показания:

1. ОКС.

2. Инфаркт миокарда.

Методика введения: препарат разводят в 0,9% растворе натрия хлорида. Вводят в/в струйно 3 раза с интервалом 5 минут по 5 мг (0,1% 5 мл) со скоростью 5 мл в 1 мин. После каждой инъекции проводят контроль АД и ЧСС. Если в течение 2-х минут после введения препарата у пациента выявлено: ЧСС до 45/мин и менее, менее 100 мм рт. ст., удлинение интервала PQ более 0,24 сек., а также бронхоспазм, головокружение или головная боль, то от дальнейшего введения метопролола нужно воздержаться.

Максимальная общая доза препарата не должна превышать 15 мг (0,1% 15 мл).

Поб. яв.: брадикардия, снижение АД, нарастание сердечной недостаточности.

Пр.: ЧСС менее 50 в 1 мин., ниже 90 мм рт. ст., ХСН в фазе декомпенсации, АV-блокады 1 (PQ > 0,24) - 2-3 степени (без работающего искусственного водителя ритма), синдром слабости синусового узла, сахарный диабет с наклонностью к гипогликемии, бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром.

Урапедил

Синоним: Эбрантил

Урапедил имеет центральный и периферический механизм действия, блокирует постсинаптические 1-адренорецепторы и обладает слабым -адреноблокирующим действием.

Достоинства:

- обеспечивает плавное сбалансированное снижение систолического и диастолического АД;

- не вызывает ухудшения коронарного кровотока, ортостатической гипотонии и рефлекторной тахикардии на фоне снижения АД.

Показания:

1. Гипертонический криз.

2. Рефрактерная и тяжелая степень артериальной гипертензии.

Методика применения: 2-10 мл 0,5% раствора (10-50 мг) разводят в 10 мл 0,9% растворе натрия хлорида вводят в/в со скоростью 0,5 мл препарата в 1 мин. под контролем АД.

Начало эффекта через 5 мин.

Поб. яв.: брадикардия, чувство сдавления в груди, головокружение.

С осторожностью: пожилой возраст, нарушение функции печени и/или почек.

Пр.: повышенная чувствительность к препарату, аортальный стеноз, открытый Боталлов проток; возраст до 18 лет, беременность, период лактации (эффективность и безопасность не установлены).

Пропроналол

Синонимы: Анаприлин, Обзидан Sol. Obsidani 0,1% - 5 ml

Препарат применяется с 1964 г.

Пропранолол - неселективный -адреноблокатор.

Показания:

1. Тахисистолия при постоянной форме фибрилляции предсердий (с целью урежения ЧСС).

2. ОКС.

3. Гипертонический криз.

4. Тиреотоксикоз, тиреотоксический криз.

5. Вегето-сосудистая дистония, вегетативные кризы.

6. Алкогольная абстиненция, алкогольный постинтоксикационный синдром.

Методика введения: в/в по 1 мл препарата, разведенного в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, каждые 2-3 мин. до общей дозы 10 мл или достижения ЧСС 50-60 уд./мин (Н.А. Грицианский, 2005).

Снижение ЧСС - зеркало успешного применения -адреноблокаторов!

После в/в введения начало эффекта через 2 мин., продолжительность 3-6 часов.

Поб. яв.: брадикардия, снижение АД, нарастание сердечной недостаточности.

Обрати внимание!

Недопустимо одновременное применение пропранолола и кардиоселективных блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамила и др.).

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Нифедипин

Синоним: Коринфар Tab. Corinfari 0,01

Нифедипин синтезировали в 1966 г. после 16 лет работы сотрудники фирмы "Байер" Bossert и Vater, в клинической практике препарат применяется с 1975 г.

Нифедипин - короткодействующий вазоселективный блокатор медленных кальциевых каналов.

Достоинства:

- высокая эффективность (эффективен у 85% пациентов);

- нифедипин, как вазоселективный блакотор медленных кальциевых каналов, можно комбинировать с -адреноблокаторами;

- хорошая переносимость.

Недостаток: ухудшение прогноза при применении у больных ОКС, ИМ, ХСН.

Показания:

1. Неосложненные гипертонические кризы.

За рубежом нифедипин для купирования ГК не используется, т.к. описаны случаи развития приступов стенокардии, ИМ, ОНМК, корковой слепоты в следствие резкого снижения АД после его приема.

2. Вазоспастическая стенокардия (эффект у 75% больных).

3. Артериальная гипертензия у беременных (нельзя применять в родах - нифедипин расслабляет гладкую мускулатуру, ослабляет родовую деятельность!).

4. Артериальная гипертония у больных с бронхообструктивным синдромом (блокаторы медленных кальциевых каналов уменьшают бронхоспазм, гиперсекрецию слизи и воспалительный отек слизистой оболочки бронхов).

Известна довольно оригинальная и, вместе с тем, патогенетически обоснованная и достаточно эффективная рекомендация французских и итальянских авторов - использовать нифедипин по 10-20 мг для купирования менструальных болей.

При приеме под язык начало эффекта через 5-8 мин., максимальный эффект через 30-60 мин., продолжительность эффекта 3-10 часов (в среднем 4-6 часов). При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Средняя разовая доза 10-20 мг, максимальная разовая - 30 мг.

Обрати внимание!

При любом повышении АД, сопровождающемся высокой симпатоадреналовой активностью (ЧСС более 85 в 1 мин.), эффективность нифедипина крайне низкая (Руксин В.В. и соавт., 2009).

Поб. яв. могут выявляться у 35% больных: покраснение лица, отеки стоп (за счет расширения сосудов), увеличение ЧСС (при этом у 10% пациентов учащаются приступы стенокардии).

Пр.: ОКС (нифедипин имеет выраженный аритмогенный эффект), ниже 90 мм рт. ст. Кроме того, применение нифедипина не рекомендовано пациентам с выраженным церебральным и коронарным атеросклерозом из-за риска усиления ишемии мозга и миокарда.

Ингибиторы ангиотензинпревращеющего фермента

Эналаприлат Sol. Enalaprilati 0,125% - 1 ml

Синоним: Энап Р

Достоинства:

- минимальное отрицательное влияние на мозговой кровоток;

- не увеличивает ЧСС;

- снижает постнагрузку;

- степень снижения АД после эналаприлата одинакова в положении лежа и стоя, не изменяется при переходе в вертикальное положение;

- развитие ортостатической гипотонии возможно только при первом введении ("эффект первой дозы").

Недостаток: вариабельность ответа.

Показания: осложненные гипертонические кризы:

- ГК, осложненный отеком легких (эналаприлат снижает давление в легочной артерии);

- ГК, осложненный ОНМК;

- ГК, осложненный ИМ (очень осторожно!).

Методика введения: 0,5-1 мл эналаприлата в 20 мл в 0,9% растворе натрия хлорида в/в в течение 5 мин. Начало эффекта через 15-30 мин., продолжительность до 6-12 часов. АД среднее после в/в введения 0,9 мг (0,7 мл) эналаприлата снижается примерно на 20% от исходного. Введение можно повторять каждые 60 мин. до общей дозы препарата 4 мл (5 мг).

Поб. яв. и пр.: смотри каптоприл.

Гормональные средства

Гормоны - химические вещества, выделяемые эндокринными железами непосредственно в кровь и оказывающие сложное и многогранное влияние либо на организм в целом либо на определенные органы и ткани-мишени.

Первым эффективным гормональным препаратом был экстракт щитовидной железы овцы, примененный в 1891 г. английским врачом Г. Марри для лечения микседемы.

Термин "гормон" (греч. hormao - побуждать) предложен в 1902 г. Бейлисом и Старлингом для обозначения вещества "секретин" (было выделено из слизистой оболочки кишечника).

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (ГКС) - группа гормонов коры надпочечников.

В 1937 г. Рахштейн выделил из надпочечников гидрокортизон. В 1948 г. из желчных кислот был получен кортизон. Впервые впечатляющий эффект ГКС был отмечен в 1948 г., когда впервые применили кортизон для лечения больных ревматоидным артритом. В 1950 г. группа исследователей (Хенч, Кендалл, Рахштейн) получила Нобелевскую премию. Одним из первых, кто получал лечение кортизоном, был французский живописец P. Dufy. Он был тяжелым инвалидом по причине поражения суставов. Однако после лечения кортизоном он смог снова взять в руку кисть. В знак благодарности одну из своих лучших картин, на которой изображены великолепные цветы, он назвал "La Cortizone"!

Обрати внимание!

1. Широкий физиологический спектр ГКС, участие во всех видах обмена и множестве физиологических процессов делает эти препараты универсальными средствами и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе ГКС не были бы показаны!

2. Глюкокортикоидная терапия чаще всего является симптоматической, в лучшем случае патогенетической и никогда этиотропной.

3. Все желаемые эффекты ГКС достигаются дозами, значительно превышающими физиологические.

4. При использовании ГКС проявляются все присущие им эффекты, многие из которых являются побочными и формируют осложнения.

5. Глюкокортикоидная терапия не заменяет, а дополняет другие методы лечения.

6. Терапевтическая эффективность ГКС возрастает при увеличении дозы препарата, но при этом в равной степени возрастает частота и выраженность осложнений!

7. Эффекты ГКС обусловлены изменением синтеза белков в клетках-мишенях, поэтому рассчитывать на немедленный эффект ГКС нельзя!

8. ГКС на этапе СМП должны применяться только по жизненным показаниям, когда они удлиняют или спасают жизнь пациента!

Показания:

1. Шок. В первую очередь травматический и анафилактический. При гиповолемических (геморрагический, ожоговый) и перераспределительных (септический) шоках только в тех случаях, когда не удается стабилизировать АД инфузионной терапией. Возможно применение ГКС при кардиогенном шоке на фоне миокардита (при кардиогенном шоке на фоне ИМ ГКС не показаны, современные методы лечения кардиогенного шока на фоне ИМ более безопасны). Применение ГКС при дегидратационном шоке не обосновано.

Введение ГКС при КШ применялось в 60-70-х годах ХХ века. Это применение основывалось на положительных результатах ГКС терапии при других видов шока, а также кардиогенного шока в эксперименте (Lillihey и соавт., 1963). Однако опыт лечения больных ИМ с КШ не подтвердил эти результаты.

2. Тяжелый бронхообструктивный синдром (астматический статус; приступ бронхиальной астмы у пациентов, получающих ГКС, при отсутствии эффекта от 2-агонистов и/или введения эуфиллина; онкологические заболевания легких, тяжелая пневмония).

3. Тяжелые аллергические реакции: генерализованная крапивница, отек Квинке, аллергический стеноз гортани, аллергический бронхоспазм, синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонса.

4. Ожоги дыхательных путей раздражающими и прижигающими веществами, токсический отек легких.

5. Отек головного мозга при утоплении и странгуляционной асфиксии.

6. Гипогликемическая кома (в комплексной терапии, если сознание больного не восстанавливается после в/в введения 120 мл 40% глюкозы, что может быть связано с длительной гипогликемией и развитием отека головного мозга - мозговой комы).

7. Острая надпочечниковая недостаточность.

8. Тиреотоксический криз.

9. Укусы змей.

Нередко можно видеть пациентов, например, с бронхиальной астмой, у которых введение ГКС вызывает быстрое и выраженное улучшение. Это можно объяснить тем, что 30% всех людей являются плацебо-реакторами - они готовы получить облегчение. Факт оказания медицинской помощи, поведение и личность врача оказывают мощное психотерапевтическое воздействие, эффективность которого достигает 50-80% по сравнению с настоящими лекарствами. Нередко такая психотерапия оказывается важнейшей! (Джанашия П.Х., 2006).

Поб. яв. (для всех ГКС): клинически значимые и неизбежные побочные и токсические эффекты ГКС развиваются при использовании высших доз препарата более 1 недели: бессонница, эмоциональная лабильность, повышенный аппетит и/или прибавка в весе, артериальная гипертензия, гипергликемия, изъязвление слизистой оболочки желудка или 12 п.к.

Пр. (для всех ГКС): обострение язвенной болезни желудка и 12 п.к.; язвенное гастро-дуоденальное кровотечение; сахарный диабет; беременность; тяжелый инфекционный процесс "не прикрытый" антибиотиками (в первую очередь - туберкулез, пиелонефрит); генерализованные микозы, герпетические заболевания; тромбофлебит, психические заболевания.

Абсолютное противопоказание: повышенная чувствительность к препарату! Других абсолютных противопоказаний к ГКС в случае их кратковременного применения по жизненным показаниям нет!

В условиях СМП используют 5 препаратов, при этом каждый препарат имеет свои фармакологические особенности и строго определенные показания к применению.

Гидрокортизон

Достоинства:

- быстродействующий водорастворимый ГКС;

- гидрокортизон является метаболитом естественного глюкокортикоида кортизола (все остальные препараты являются полусинтетическими);

- сохраняет свою активность в условиях ацидоза, который всегда развивается при шоках и тяжелой гипоксии.

Недостатки:

- среди всех ГКС гидрокортизон обладает самой низкой активностью;

- соотношение "эффективность/безопасность" является худшим.

Показания:

1. Септический шок (300 мг/сут в/в в 4 приема).

2. Острая надпочечниковая недостаточность.

3. Гипотиреоидная кома (в комплексной терапии).

4. Тиреотоксический криз (в комплексной терапии).

При в/в введении начало эффекта через 30 мин., продолжительность действия 2-3 часа.

Преднизолон Sol. Prednizoloni 3% - 1 ml

Чаще всего применяется в клинической практике и рассматривается, как эталонный препарат, дозы других ГКС вводят в пересчете на преднизолон.

Показания и методики введения:

1. Астматический статус (по классификации А.Г. Чучалина): доза для первого введения 1 стадия - 90 мг в/в, 2 стадия - 180 мг в/в, 3 стадия не менее 300 мг в/в.

2. Приступ бронхиальной астмы у пациентов, получающих ГКС, при отсутствии эффекта от 2-агонистов и/или введения эуфиллина: преднизолон 0,5 мг/кг в/в.

3. Бронхообструктивный синдром при пневмонии и онкологических заболеваниях легких: 60-90 мг в/в.

4. Травматический или геморрагический шок.

Стартовая доза при 2 ст. - 300 мг в/в. При тяжелом травматическом шоке (3-4 ст.) стартовая доза - 30 мг/кг в/в капельно за 45-60 мин. (только после начала инфузионной терапии, а не наоборот!).

5. Тяжелые аллергические реакции, в т.ч. анафилактический шок. Стартовая доза 90-150 мг в/в.

6. Отек головного мозга при утоплении - 30 мг/кг в/в.

7. Отек головного мозга при странгуляционной асфиксии - 60-90 мг в/в.

8. Токсический отек легких (на фоне острых отравлений до 1000 мг/сут.).

9. Укусы змей: гадюки, гюрзы, кобры (90-120 мг в/в).

После в/в введения начало эффекта через 1 час, максимальный эффект через 2-8 часов, продолжительность действия 12-36 часов.

Бетаметазон

Синоним: Целестон Sol. Betamethasoni 0,5% - 1 ml

6 мг преднизолона эквивалентны 1 мг бета-метазона.

Достоинства:

- обладает наименьшей минералокортикоидной активностью среди всех ГКС;

- по силе и длительности действия близок к дексаметазону.

Показания:

1. Токсический отек легких.

2. Отек головного мозга при бактериальном менингите.

3. Генерализованная крапивница, отек Квинке.

Методика введения: бетаметазона фосфат вводят в/в 0,5% раствор 4 мл (20 мг) в 0,9% растворе натрия хлорида.

Начало эффекта через 30 мин. после введения!

Средства, стимулирующие мускулатуру матки

Эргометрин Sol. Ergometrini 0,02% - 1 ml

Один из главных водорастворимых алкалоидов спорыньи, стимулятор мускулатуры матки (повышает ее тонус и частоту сокращений).

Недостаток: слабее окситоцина.

Показания:

1. Раннее послеродовое кровотечение.

2. Профилактика атонических кровотечений в последовом периоде (стимуляция сокращений мускулатуры матки вокруг кровоточащих сосудов вызывает гемостаз).

Обрати внимание!

Нельзя применять для стимуляции родовой деятельности. Опасно применение непосредственно после рождения ребенка, если плацента еще находится в полости матки, т.к. спазм мускулатуры может препятствовать рождению последа.

Методика введения: 0,5-2 мл в/в в 0,9% растворе натрия хлорида струйно.

Начало эффекта через 0,5-1 мин., продолжительность 1-3 часа.

Поб. яв.: тошнота, рвота, головная боль, повышение АД.

Пр.: гиперчувствительность, гипертоническая болезнь, преэклампсия и эклампсия (опасность повышения АД).

Антагонисты соматотропина

Октреотид Sol. Octreotidi 0,01% - 1 ml

Препарат отечественного производства, аналог естественного гормона человека - соматостатина, но действует более стабильно и длительно.

Достоинство: не ухудшает кровоток в слизистой оболочке желудка.

Показания и методики введения:

1. Язвенные гастро-дуоденальные кровотечения (в/в капельно 25 мкг/час или п/к 0,01% 1 мл), препарат наиболее эффективен при венозных кровотечениях, артериальные кровотечения практически не поддаются эффективной остановке под влиянием октреотида.

2. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка (в/в капельно 25 мкг/час или п/к 0,01% 1 мл).

3. Профузная диарея при СПИДе (0,01% 1-2,5 мл п/к, оказывает угнетающее действие на моторику кишечника).

Продолжительность действия 8-10 часов.

Поб. яв.: боль, зуд в месте введения; тошнота, рвота и др.

Пр.: беременность, лактация.

Детоксицирующие средства и антидоты

Ацизол

Ацизол - антидот угарного газа. Комплексное цинкорганическое соединение, восполняет дефицит цинка в организме (при отравлении угарным газом дефицит цинка приводит к нарушению функции около 200 ферментов организма человека). Препарат снижает потребность организма в кислороде, способствует повышению устойчивости к гипоксии органов, наиболее чувствительных к недостатку кислорода: головного мозга, миокарда, печени и др.

Показание: отравление угарным газом.

Методика применения: 1 мл 6% раствора в/м, как можно в более ранние сроки после отравления (сразу после извлечения пострадавшего из зоны пожара, загазованного помещения) вне зависимости от тяжести поражения. Повторное введение допускается через 1 час после первого введения.

Поб. яв.: болезненность при введении, при передозировке - металлический привкус во рту, головная боль тошнота.

Пр.: индивидуальная непереносимость.

Натрия тиосульфат Sol. Natrii thyosulfatis 30% - 10 ml

Антидот тиоловых ядов (соединения, содержащие тиоловые группы).

Достоинство: одни из самых безопасных антидотов.

Недостаток: связывает не только яды, вызвавшие отравление, но и металлы, входящие в состав ферментов человеческого организма.

Показание: острые отравления:

- солями тяжелых металлов (это более 40 соединений меди, мышьяка, ртути, хрома, висмута, сурьмы, никеля, цинка, кобальта, менее активен при отравлении свинцом), сердечными гликозидами, трициклическими антидепрессантами (уменьшает кардиотоксический эффект этих препаратов), дихлорэтаном (хлорэтилом), отравления алкоголем и алкогольный делирий (активно и необратимо связывает ацетальдегид - продукт окисления этанола, который является одной из причин абстинентного синдрома и развития алкогольного делирия). С этими веществами натрия тиосульфат образует нетоксичные комплексы, которые выводятся с мочой;

- синильной кислотой и ее солями (образуются менее ядовитые роданистые соединения);

- солями йода и брома.

Методика введения: вводят в/в медленно по 5-10 мл 30% раствора, при отравлении синильной кислотой и ее солями до 50 мл 30% раствора.

Поб. яв.: аллергические реакции.

Пр.: гиперчувствительность, беременность, лактация.

Налоксон Sol. Naloxoni 0,4% - 1 мл

Налоксон - химически модифицированная форма морфина, устраняет эффекты опиоидных препаратов (морфин, героин, метадон и др.) на систему дыхания и кровообращения.

Показания и методики введения:

1. Наркотическая кома (1 мл в/в каждые 2-3 мин. до восстановления дыхания, сознания и появления симптомов наркотической абстиненции; для этого при наркотической коме после приема естественных опиатов может потребоваться введение до 10 мл налоксона, при передозировке синтетических производных [пентазоцин] - до 30 мл).

Если пациент находился в наркотической коме несколько часов быстрое восстановление сознания уже на этапе СМП бывает невозможным - за счет длительной тяжелой гипоксии развивается отек головного мозга, таким пациентам достаточно введения такой дозы налоксона, которая обеспечивает восстановление адекватного самостоятельного дыхания.

2. Отравление клофелином (2 мл в/в, в комплексном лечении).

3. Алкогольная кома (2 мл в/в, в комплексном лечении).

4. Септический шок (2 мл в/в, в комплексном лечении).

5. Кома неясной этиологии (1 мл в/в, с целью дифференциальной диагностики, отсутствие положительной реакции на налоксон свидетельствует об отравлении другим ядом нейротропного действия либо о не токсикологической причине комы).

Начало эффекта при в/в введении через 1-3 мин., продолжительность от 0,5 до 3-4 часов (в зависимости от введенной дозы).

При невозможности введения налоксона в/в, его можно ввести в корень языка!

Поб. яв.: аллергические реакции; при быстром в/в введении больших доз налоксона - дрожь, потливость, тахикардия, повышение АД, тошнота, рвота, развитие тяжелого абстинентного синдрома сразу после выхода из комы; редко (если больной долго находился в состоянии гипоксической комы) - аритмии, в 7,6% случаев в следствие длительной гипоксии развивается отек легких (который протекает несколько десятков минут, самостоятельно купируется по мере уменьшения гипоксии и не требует активных мер, чаще всего достаточно усадить пациента с опущенными ногами и провести ингаляцию , при значительном повышении АД - фуросемид 1% 2-4 мл в/в).

Пр.: индивидуальная непереносимость.

Флумаземил

Синоним: Анексат Sol. Anexati 0,01% - 10 ml

Устраняет эффекты транквилизаторов: нейтрализует снотворно-седативное действие, способствует восстановлению дыхания и сознания при их передозировке.

Показание: кома(!) при отравлениях транквилизаторами (диазепам, нитрозепам, мезапам, феназепам и др.).

Методика введения: в/в в 0,9% растворе натрия хлорида по 1 мл в 1 минуту до восстановления сознания или общей дозы флумазенила 10 мл.

Поб. яв.: судороги.

Пр. (относительное): эпилепсия.

Диуретики

Диуретики (от греч. diuretikos - выделять мочу) - препараты, вызывающие увеличение выведения из организма мочи и уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях организма.

Петлевые диуретики

Фуросемид Sol. Furosemidi 1% - 2 ml

Синоним: Лазикс

Достоинство: мощный и самый эффективный петлевой диуретик быстрого действия, лидер в лечении отечного сидрома.

Недостатки:

- вызывает электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия);

- вызывает гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что приводит к "рикошетной" задержке жидкости и повторному повышению АД.

Показания:

1. Сердечная астма и отек легких (основные показания для применения петлевых диуретиков).

Отек легких на фоне преэклампсии и эклампсии - единственное показание для введения фуросемида при беременности!

Фуросемид - препарат, требующий аккуратного и правильного применения! В настоящее время в критических ситуациях в неотложной кардиологии рекомендуют длительное (иногда 24-часовое с помощью инфузомата) в/в введение фуросемида, как альтернативу увеличения однократной дозы, что позволяет избежать серьезных нежелательных эффектов.

2. Массивные отеки при ХСН, ХПН, циррозе печени.

3. Истинное утопление.

4. Странгуляционная асфиксия.

5. Острые отравления (при проведении форсированного диуреза).

Как препарат выбора для снижения АД при гипертонических кризах фуросемид не используется - более чем у 80% пациентов нет прямых показаний для его введения, у большинства больных с гипертоническим кризом не только нет задержки жидкости, но имеется снижение ОЦК ("передиурез от давления"). Введение фуросемида на этом фоне еще больше снижает ОЦК, выводит калий и приводит к осложнениям:

- "рикошетные" гипертонические кризы - повторное повышение АД через несколько часов;

- постдиуретические боли в области сердца через 12-24 часа после обильного диуреза в следствие алколоза и дефицита калия.

Методика введения: средняя однократная доза - 0,5 мг/кг в/в, т.е. пациенту весом 80 кг вводят 1% раствор 4 мл не быстрее, чем 1 мл/мин.

Начало эффекта при в/в введении через 3-5 мин., максимальный эффект через 30 мин., продолжительность до 2 часов.

При лечении сердечной астмы или отека легких фуросемид применяют из расчета 1 мг/кг веса, эту дозу вводят в 2 этапа (режим малых доз, который гарантирует сочетание мочегонного эффекта и вазодилатацию). Например: больному весом 80 кг 1% раствор 8 мл вводят в/в по 4 мл с интервалом 20 мин. Важно помнить, что если сердечная астма и отек легких развились на фоне ИМ, то основу лечения составляют морфин, нитроглицерин, гепарин и только при их неэффективности вводят фуросемид, т.к. фуросемид вызывает гипокалиемию, что при ИМ крайне нежелательно.

Поб. яв.: в следствие усиленного диуреза - снижение АД до коллапса, головокружение, мышечная слабость, жажда, сонливость, депрессия.

Пр.: гипокалиемия, острый гломерулонефрит, острая почечная недостаточность, терминальная стадия ХПН, печеночная кома, лактация, беременность (при гестозах, несмотря на наличие выраженного отечного синдрома, введение диуретиков противопоказано).

Осмотические диуретики

Маннитол Sol. Mannitoli 20% - 500 ml

Наилучший, широко применяемый осмотический диуретик.

Достоинства:

- не раздражает интиму вен;

- не противопоказан при поражениях почек;

- при попадании под кожу не вызывает некроза.

Показания:

1. Дислокационный синдром вследствие отека головного мозга (а не просто отек головного мозга!) при ЧМТ и менингоэнцефалитах. Но эффективность маннитола в данной ситуации низкая.

2. Острый приступ глаукомы (с целью снижения внутриглазного давления).

3. Эпилептический статус (с целью снижения внутричерепного давления).

4. Отравление барбитуратами, морфином, дихлорэтаном, тяжелыми металлами и другими препаратами, выводимыми из организма почками (при проведении форсированного диуреза).

5. Токсический отек легких (в комплексной терапии).

Методика введения: 1 флакон 500 мл в течение 10-20 мин. в/в (в крупные вены, оптимально через катетер).

Обрати внимание!

Важным является не только доза препарата, но и темп его вливания.

Начало диуретического эффекта через 1-3 часа.

Поб. яв.: артериальная гипо- или гипертензия, тошнота, головная боль, головокружение.

Пр.: застойная сердечная недостаточность, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.

Инфузионные средства

Инфузионные средства - лекарственные препараты, применяемые для инфузионной терапии (от лат. infusion - вливание, therapeia - лечение).

Классификация инфузионных средств (на этапе СМП)

1. Кристаллоиды (в сухом виде эти вещества имеют кристаллическую структуру): 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, ацесоль, лактасол, раствор Рингера-Локка, трисоль.

2. Коллоиды: полиглюкин, реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала, желатиноль, гемодез.

Обрати внимание!

Оптимально, чтобы растворы во время проведения инфузии имели температуру 36-38°С.

Кристаллоидные растворы

Кристаллоидные растворы позволяют восполнять дефицит воды и электролитов в организме, корректировать КЩР, в отличие от коллоидных растворов быстро покидают сосудистое русло.

Обрати внимание!

Лучшими из кристаллоидов являются многокомпонентные солевые растворы с добавлением ощелачивающих сред (лактасол) или антигипоксантов биоэнергетической направленности (мафусол).

Натрия хлорид 0,9% раствор (Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml) и глюкоза 5% раствор (Sol. Glucosae 5% - 200 ml)

Впервые инфузия раствора поваренной соли была проведена английским врачом Джеймсом Латта в 1832 г. больному холерой, знаменитый 0,9% раствор натрия хлорида применяют с 1881 г., раствор глюкозы - с 1915 г.

Показания:

1. В качестве растворителя для инфузионного введения лекарственных веществ (дигоксин, эуфиллин, аспаркам, магния сульфат, нитроглицерин, дофамин, добутамин и др.).

2. Диабетическая кома - в течение первого часа вводят в/в 1 литр 0,9% раствора натрия хлорида.

3. Тяжелые гестозы - в комплексной терапии для профилактики и лечения острой почечной недостаточности - 500 мл 5% раствора глюкозы.

3. Анафилактический шок.

4. Отравление гепатотоксичными веществами (бледная поганка, пероральное отравление бензином и др.).

5. Укусы змей.

6. СЛР (только 0,9% раствор натрия хлорида с целью сохранения венозного доступа, т.к. в условиях гипоксии глюкоза увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей).

В остальных случаях для восполнения ОЦК за счет кристаллоидов (например: при шоках) при возможности выбора оптимально применять "сбалансированные" растворы с наибольшим количеством электролитов, которые по составу приближены к электролитному составу плазмы крови (лактосол) и составляют основу большинства схем инфузионной терапии. Это связано с тем, что ионы электролитов, главным образом металлической группы, участвуют во всех ферментативных реакциях.

Обрати внимание!

0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы быстро покидают сосудистое русло (через 1 час после введения в сосудах остается менее 50% введенного раствора) и не способны длительно поддерживать ОЦК и сердечный выброс.

Глюкоза 40% раствор Sol. Glucosae 40% - 10 ml

Показания:

1. Гипогликемические состояния (при сахарном диабете, алкогольной интоксикации, голодании, тяжелой физической нагрузке, отравлении сахароснижающими препаратами и т.д.): 1-е введение 60 мл 40% раствора в/в, при сохранении гипогликемии вводят повторно до общей дозы 120 мл 40% раствора.

2. Острые отравления (крепкими кислотами: азотная, серная, соляная, уксусная - до 100 мл 40% раствора в/в; угарным газом до 100 мл 40% раствора + вит С 5% 20-30 мл; ацетоном 40% 40 мл в/в).

Пр. исходная гипергликемия у больных сахарным диабетом.

Ацесоль Sol. Acesoli 200 ml

В 1 литре раствора содержится: натрия хлорид 5 г + калия хлорид 1 г + натрия ацетат 2 г.

Несмотря на простоту, эффективно восстанавливает ОЦК, улучшает капиллярный кровоток, функцию сердца и почек; обладает дезинтоксикационным действием, натрия ацетат уменьшает явления ацидоза на фоне шока и гипоксии (при астматическом статусе, странгуляционной асфиксии и др.).

Показания:

1. Выраженная дегидратация (в т.ч. дегидратационный шок) при кишечных инфекциях.

2. Острая кишечная непроходимость (в комплексной терапии).

3. Гипоксические состояния (в комплексной терапии).

Вводят в/в (струйно или капельно) в количестве, необходимом для восстановления жидкости, потерянной с испражнениями, рвотными массами, мочой и потом.

Поб. яв.: возможно развитие гиперкалиемии.

Пр. отечный синдром, выраженное нарушение функции почек.

Лактасол Sol. Lactasoli 400 ml

Синонимы: раствор Рингер-Лактат, раствор Хармана

Раствор Рингера был предложен в 1886 г. английским исследователем C. Griffith и содержал, кроме хлорида натрия, ионы кальция и калия. В 1916 г. Хартман одним из первых предложил включать в состав инфузионных растворов молочнокислый натрий для коррекции метаболического ацидоза.

Наиболее сбалансированный и приближенный по электролитному составу и осмолярности к плазме крови инфузионный раствор со слабо выраженными щелочными свойствами.

Состав: калия хлорид + кальция хлорид +натрия хлорид + натрия лактат.

Показание: коррекция гиповолемии в сочетании с метаболическим ацидозом (неукротимая рвота беременных, ожоговый шок, дегидратационный шок, перитонит, острая кишечная непроходимость и др.).

В течение суток может вводиться 2-3 литра. Средняя скорость инфузии 60 кап./мин (2,5 мл/кг/час).

Пр.: тяжелые заболевания печени, острая почечная недостаточность.

Раствор Рингера-Локка Sol. Riger-Locke 400 ml

С. Рингер - английский физиолог, предложил пропись "раствора Рингера" в 1882 г. (через год после применения 0,9% раствора натрия хлорида): 8,6 г натрия хлорида, 0,3 г калия хлорида, 0,5 г кальция хлорида. Раствор Рингера-Локка является усовершенствованием раствора Рингера за счет добавления 0,2 г натрия гидрокарбоната и 1 г глюкозы.

Достоинство: электролитный состав раствора Рингера-Локка близок к внеклеточной жидкости, поэтому он быстро восстанавливает водно-солевой баланс, уменьшает ацидоз, улучшает текучесть крови, обладает дезинтоксикационным действием, повышает эффективность противошоковых мероприятий.

Обрати внимание!

В связи с наличием в растворе глюкозы и гидрокарбоната не применяется для растворения и инфузии других лекарственных средств.

Показания:

1. Выраженная дегидратация различного происхождения (кишечные инфекции, диарея, рвота, диабетическая кома).

2. В комплексной терапии шоковых состояний, перитонита, кишечной непроходимость, отравлений.

3. Тяжелые ожоги.

Возможно введение до 3 литров в сутки.

Пр.: отек легких, отек головного мозга.

Трисоль Sol. Trisoli 200 ml

Препарат получил свое название из-за наличия в его составе 3 солей: натрия хлорида + калия хлорида + натрия гидрокарбоната. Это вывело трисоль в число средств, особо эффективных при неотложной регидратационной терапии.

Показания:

1. Выраженная дегидратация (в т.ч. дегидратационный шок) при кишечных инфекциях.

2. Острая кишечная непроходимость (в комплексной терапии).

Поб. яв.: возможно развитие гиперкалиемии.

Пр. состояния, сопровождающиеся гиперкалиемией.

Коллоидные растворы

Первым коллоидным раствором для инфузий был раствор желатины, который в 1915 г. применил J. Hogan для лечения тяжелой кровопотери.

Достоинства:

1. коллоидные растворы обладают выраженным гемодинамическим и противошоковым действием;

2. в отличие от кристаллоидов медленнее покидают сосудистое русло, поэтому способны длительно поддерживать ОЦК и сердечный выброс.

Декстраны

Декстраны - это полисахариды, вырабатываемые некоторыми видами бактерий.

Недостатки декстранов:

- декстраны занимают первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему гемостаза, причем это влияние прямо пропорционально дозе и молекулярной массе препарата. Обладая обволакивающим эффектом, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает их функциональную активность;

- в связи с тем, что декстраны - это препараты микробного происхождения, в 0,1% случаев они могут вызывать аллергические реакции, иногда реакции возникают уже после введения 5-10 капель препарата и протекают очень тяжело (Данилов И.П., 1975). В связи с этим, перед применением необходимо проведение биологической пробы: вводят 5-10 капель в/в и делают перерыв на 3 мин., затем еще 30 капель в/в снова перерыв на 3 мин. при отсутствии стеснения в груди, затруднения дыхания, озноба, боли в пояснице инфузию продолжают (в экстренной ситуации проведением пробы пренебрегать нельзя!);

- в организме человека нет систем разрушения этих препаратов.

- эти препараты могут затруднять определение группы крови, поэтому доза декстранов на догоспитальном этапе не должна превышать 800 мл.

Полиглюкин Sol. Polyglucini 200 ml

Достоинства:

- молекулярная масса полиглюкина соответствует молекулярной массе альбумина плазмы крови;

- по противошоковому действию полиглюкин превосходит донорскую кровь (введение 100 мл полиглюкина увеличивает ОЦК на 125 мл за счет привлечения в сосуды тканевой жидкости);

- при быстром в/в введении повышает сосудистый тонус, снижает риск развития ДВС-синдрома;

- противошоковое действие полиглюкина 5-7 часов (но в крови препарат сохраняется до 7 суток).

Недостаток: введение полиглюкина в большом объеме может спровоцировать "декстрановый синдром" - повреждение легких, почек и снижение свертываемости крови.

Показания:

1. Профилактика и лечение шоков (кроме кардиогенного).

2. Острая сосудистая недостаточность (при панкреатите, прободной язве желудка и 12 п.к., перитоните).

3. Профилактика ДВС-синдрома.

Методика введения: в/в капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуации).

Пр.: ЧМТ с высоким внутричерепным давлением, почечная недостаточность, ХСН, склонность к резко выраженным аллергическим реакциям.

Реополиглюкин Sol. Rheopolyglucini 200 ml

Основная цель применения реополиглюкина - улучшение капиллярного кровообращения и дезинтоксикация.

Достоинства:

- в большей степени, чем полиглюкин улучшает микроциркуляцию (имеет гепариноподобный эффект);

- обладает дезинтоксикационным действием, близким к гемодезу.

Недостатки:

- противошоковый эффект реополиглюкина ниже, чем полиглюкина;

- продолжительность действия не более 8 часов.

- введение реополиглюкина при ограниченном диурезе вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего гломерулярная фильтрация падает вплоть до анурии.

Показания:

1. Различные виды шоков (травматический, ожоговый, септический, кардиогенный, анафилактический, экзотоксический).

2. Тромбоэмболические осложнения, тромбофлебиты, флеботромбозы.

3. Облитерирующие заболевания сосудов (эндартериит, атеросклероз).

4. Синдром длительного раздавливания.

5. Гнойно-септические состояния.

6. Отравления (в качестве дезинтоксикационного средства).

7. Ишемический инсульт (в комплексном лечении).

Методика введения: в/в капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуации).

Пр.: ХСН, неостановленное кровотечение (например: желудочно-кишечное; кровотечение при внематочной беременности, апоплексии яичника) - улучшая микроциркуляцию и текучесть крови, реополиглюкин может усилить кровотечение!

Растворы на основе гидроксиэтилкрахмала

Инфузионные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала применяют с 1962 г. Гидроксиэтилкрахмал - полисахарид, который получают из кукурузного крахмала.

Одним из основных параметров препаратов гидроксиэтилкрахмала является их молекулярная масса. Чем меньше молекулярная масса препарата, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. В связи с этим выделяют 3 группы препаратов:

1. Препараты с низкой молекулярной массой (Волютенз, Волювен, Волекам), продолжительность циркуляции в плазме 3-4 часа.

2. Препараты со средней молекулярной массой (Гекодез, Рефортан, Инфукол), продолжительность циркуляции в плазме до 10 часов.

3. Препараты с высокой молекулярной массой (Стабизол), продолжительность циркуляции в плазме достигает 2-х суток.

Таким образом, наиболее длительным плазмозамещающим (а значит противошоковым) эффектом обладают препараты с высокой молекулярной массой, препараты с низкой молекулярной массой наиболее показаны для дезинтоксикационной терапии, препараты со средней молекулярной массой могут применяться и с целью плазмозамещения и с целью дезинтоксикации.

Достоинства препаратов гидроксиэтилкрахмала:

- в 2,4 раза реже вызывают аллергические реакции, чем декстраны.

- разрушение крахмала в организме человека - естественный эволюционно сложившийся процесс, поэтому эти препараты не повреждают ткани, не нарушают газообмен в легких, уменьшают агрегацию эритроцитов и улучшают микроциркуляцию (эффект сравним с эффектом трентала), уменьшают отек головного мозга.

- блокируют повышенную проницаемость капилляров и препятствуют высвобождению медиаторов воспаления и активации комплемента при тяжелых травмах и сепсисе, поэтому эффективны для профилактики и остановки кровотечений. (Декстраны, желатин и альбумин индуцируют высвобождение указанных факторов системного ответа.)

- совместимы со многими лекарственными средствами.

Рефортан Sol. Refortani 10% - 250 ml

Показания:

1. Профилактика и терапия шоков при травмах, ожогах, операциях, инфекциях.

Применяют 6% и 10% растворы. При введении 6% раствора ОЦК увеличивается на 100%, при введении 10% раствора - на 140% (т.е. при введении 1000 мл 10% раствора происходит увеличение ОЦК на 1400 мл(!), что превосходит противошоковый эффект полиглюкина. Для выведения больного из шока препаратами гидроксиэтилкрахмала требуется меньший объем инфузии, поэтому 10% растворы называют "препаратами для малообъемной терапии шока".

2. Преэклапсия и эклампсия (в комплексной терапии с целью коррекции ОЦК).

3. ЧМТ.

Методика введения: в/в капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуации).

Доза для догоспитального этапа - 500 мл, суточная доза - 10% 1,5 л, 6% до 2,5 л.

Устойчивый противошоковый эффект сохраняется 4-6 часов.

Поб. яв.: аллергические реакции (0,085% случаев), головная боль, головокружение, озноб, боль в груди.

Пр.: ЧМТ с высоким внутричерепным давлением, анурия при заболеваниях почек, возраст до 10 лет, беременность (возможно применение по жизненным показаниям - преэклампсия и эклампсия), лактация.

Растворы на основе жидкого желатина

Желатиноль Sol. Gelatinoli 8% - 400 ml

Первые препараты на основе нативной желатины (неполноценный белок, получаемый из кожи и костей животных) в качестве коллоидного кровезамещающего раствора применяли еще в 30-е годы XX века. Желатин является смесью полипептидов различной молекулярной массы, получаемых из коллагена.

Желатиноль - 8% раствор пищевого желатина (применяют с 1960 г.), из организма человека препарат выделяется почками в неизмененном виде.

Достоинство: не имеет ограничений по объему введения - не нарушает коагуляционных свойств крови даже при инфузии более 4 л в сутки.

Недостатки:

- сохраняется в кровеносном русле 2 часа (этот недостаток может быть преимуществом; например: геморрагический шок 2 степени у пациента с тяжелой ХСН - введение желатиноля позволяет вывести больного из шока, не опасаясь развития отека легких);

- по эффективности уступает полиглюкину;

- повышает вязкость крови и увеличивает время кровотечения;

- может способствовать высвобождению гистамина.

В настоящее время желатиноль используется редко, уступая место современным препаратам.

Показание: гиповолемические шоки 1-2 степени.

Методика введения: препарат вводят в/в сначала струйно, затем капельно со скоростью 100-150 кап./мин.

Поб. яв.: аллергические и пирогенные реакции (очень редко).

Относительные противопоказания: острые и хронические нефриты.

Растворы на основе поливинилпирролидона

Гемодез

Впервые синтезирован в Германии в 1939 г. из аммиака, муравьиного альдегида и ацетилена.

Достоинство: препарат обладает способностью адсорбировать на своей поверхности огромное количество токсинов и является уникальным внутрисосудистым сорбентом.

Недостаток: при многократном введении препарат может вызывать повреждение иммунной системы, которое наиболее часто и тяжело протекает у детей, нарушает функцию почек (является "почечным клеем"). В связи с этим, гемодез (молекулярная масса 12600 2700) снят с производства в России в 2005 г.

Разрешенными к применению являются только препараты с меньшей, очень жестко ограниченной молекулярной массой (8000 200) гемодез Н и неогемодез, которые отличаются друг от друга технологией изготовления.

Гемодез Н Sol. Haemodesi N - 200 ml

Дезинтоксикационное действие проявляется через 10-15 мин. после начала инфузии; через 4 часа на 80% выводится почками.

Достоинства:

- не обладает антигенными свойствами;

- терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на почки;

- через 4-8 часов препарат почти полностью выводится из организма в неизмененном виде в соединении с токсинами, лекарственными препаратами и другими веществами.

Показания: различные интоксикации (ожоги, сепсис, перитониты, кишечная непроходимость, острая лучевая болезнь, токсические формы инфекционных заболеваний, патология печени, почечная недостаточность, раковая интоксикация, острые отравления, неукротимая рвота беременных).

Методика введения: в/в капельно со скоростью 50 кап./мин (не быстрее, чем 100 мл за 20 мин.). Однократная доза - 300 мл (увеличение дозы не дает усиления лечебного эффекта). Повторное введение возможно через 12 часов после окончания предыдущего.

Поб. яв. возникают только при быстром в/в введении: затруднение дыхания, снижение АД, гиперемия лица.

Абсолютных противопоказаний нет, но не рекомендуется при бронхиальной астме, остром нефрите, ХПН.

Местные анестетики

Местные анестетики - лекарственные вещества, способные вызывать анестезию на ограниченной области.

Анестезия - обратимое угнетение всех видов чувствительности.

Чаще всего на догоспитальном этапе применяют новокаин и хлорэтил.

Прокаин

Синоним: Новокаин Sol. Novocaini 2% - 5 ml

Первым местным анестетиком, примененным в хирургии, является кокаин - дорогостоящий и высокотоксичный препарат. В 1904 г. немецкий химик А. Айнхорн запатентовал прокаин. С 1906 г. прокаин стал выпускаться фирмой "Хехст" под названием новокаин - новый кокаин.

Достоинства:

- кроме местноанестезирующего действия оказывает общее влияние на организм: анальгезирующее, противошоковое (при в/в введении), спазмолитическое и др.

- менее токсичен, чем другие местные анестетики (например, тримекаин).

Недостатки:

- в 5-10 раз менее активен, чем другие местные анестетики.

- частые аллергические реакции.

- не позволяет добиться полной анестезии.

Ранее новокаин широко применялся при болевых синдромах, в условиях СМП - для блокады мест переломов (0,25% раствор 10-40 мл), с той же целью при непереносимости новокаина рекомендован лидокаин 2% 5-20 мл. Но в связи с указанными недостатками и невозможностью обеспечить необходимую асептику, от применения новокаина на СМП отказались.

Показание: болевой синдром при обширных и глубоких ожогах (в комплексной инфузионной терапии).

Методика введения: в/в струйно из расчета 10 мл 0,1% раствора на 1 кг массы тела больного (если вес пациента 80 кг, 4 мл 2% раствора новокаина разводят в 80 мл 5% раствора глюкозы).

Продолжительность действия до 1 часа.

Поб. яв.:

1. Токсические реакции: общая слабость, головокружение, снижение АД.

2. Аллергические реакции (в т.ч. анафилактический шок).

Пр.: аллергические реакции на новокаин (а также новокаинамид, лидокаин), гипотония, тяжелые заболевания сердца, печени и почек.

Хлорэтил

Синоним: Хлорэтан

Газообразное вещество, в сжатом состоянии - бесцветная жидкость.

Достоинство: простота применения в любых условиях.

Недостаток: хлорэтил очень токсичный хлорированный углеводород, повреждает все органы и ткани, особенно печень и почки.

В связи с этим, препарат имеет очень ограниченное применение, в основном, как местное средство для кратковременного обезболивания при поверхностных повреждениях (ушибы, растяжения), невралгиях, миалгиях, термических ожогах.

Методика применения: ампулу с хлорэтилом вскрывают, согревают в ладони и выделяющуюся струю с расстояния 25-30 см направляют на поверхность кожи.

При попадании на кожу хлорэтил быстро испаряется, вызывая сильное охлаждение, ишемию тканей и снижение болевой чувствительности. При появлении на коже "инея" мягкие ткани становятся плотными и нечувствительными.

Поб. яв.: гепато- и нефротоксичен, под влиянием тепла и света разлагается, образуя высокотоксичные вещества, в том числе фосген.

Пр.: нарушение целостности кожных покровов, варикозное расширение вен в области обработки.

Нейролептики

Нейролептики (греч. neurus - нерв, leptikos - способный взять) - группа препаратов психотропного действия, снижающих психомоторную активность, психическое возбуждение и оказывающих антипсихотическое действие.

Дроперидол Sol. Droperidoli 0,25% - 2 ml

Применяется с 1970 г.

Недостатки:

- препарат не имеет самостоятельного значения в терапии неотложных состояний на этапе СМП;

- применение дроперидола даже в небольших дозах ( 1 мл) нередко приводит к появлению 2-х нежелательных побочных эффектов: нейролептического синдрома и дисфории, которые тяжело переносятся больными.

Дисфория - расстройство настроения с преобладанием тоскливо-злобного, угрюмо-недовольного, с выраженной раздражительностью, доходящей до взрывов гнева с агрессивностью. В следствие этого, до 2% больных отказываются от дальнейшей медицинской помощи!

Нейролептический синдром (синдром Далеей-Даникера, описан в 1960 г.) - комплекс двигательных нарушений, связанных с применением нейролептиков.

Показания:

1. Кардиогенный отек легких на фоне гипертонического криза (в комплексной терапии).

2. Рвота беременных 0,5-1,0 мл 0,25 раствора в/м, в/в.

3. Эклампсия (по своей эффективности и безопасности дроперидол при эклампсии уступает магния сульфату) 1-2 мл 0,25% раствора в/м, в/в.

4. Нейролептаналгезия или премедикация (перед различными болезненными манипуляциями) 1 мл 0,25% раствора в/в.

Нейролептаналгезия (НЛА) - метод внутривенной анестезии путем одновременного введения наркотического анальгетика и нейролептика, чаще всего фентанила и дроперидола.

Метод НЛА предложили в 1959 г. де Кастри и Мудлер.

Недостатки НЛА: угнетение дыхания, наличие фазы неустойчивой гемодинамики, возможность развития экстрапирамидных нарушений.

Премедикация (лат. pre - впереди, medikatio - назначение лекарств) - медикаментозная защита больного перед болезненными манипуляциям с целью снижения уровня боли, тревоги, секреции желез. Для премедикации могут быть применены анальгетики, транквилизаторы, М-холиноблокаторы и антигистаминные препараты. Применение для премедикации дроперидола одновременно с введением морфина позволяет уменьшить побочные эффекты морфина (тошноту и рвоту), но при этом увеличивает вероятность дисфории. Поэтому для премедикации в настоящее время более предпочтителен диазепам (сибазон).

Продолжительность нейролептического эффекта 6-12 часов.

В настоящее время дроперидол даже по указанным выше показаниям применяется редко, уступая место более эффективным и безопасным препаратам.

Поб. яв.: экстрапирамидные расстройства, выраженная гипотония (чаще всего у больных с гиповолемией), дисфория.

Пр.: паркинсонизм, спастический паралич, судороги.

Аминазин Sol. Aminazini 2,5% - 2 ml

Аминазин был синтезирован в 40-е годы ХХ века, как антигистаминный препарат и применялся в виде глазных капель для лечения аллергического конъюнктивита. При этом был замечен его выраженный седативный эффект. 19 января 1952 г. в Париже, в госпитале Val-de-Grace аминазин, с ошеломляющим для того времени успехом, был впервые применен в лечении 24-летнего больного с тяжелыми приступами мании. Этот день считается днем рождения психофармакологии.

Аминазин - один из основных типичных (классических) нейролептиков, имеет сильный седативный эффект, подавляет активное поведение, обеспечивает двигательный и психический покой, эмоциональное безразличие (снимает страх, тревогу, напряжение) при сохраненном сознании ("полудрема в летний день" Б.Е. Вотчал).

Основной эффект: купирование психомоторного возбуждения.

Показания:

1. Острые бредовые состояния.

2. Психомоторное возбуждение (в том числе у больных шизофренией).

3. Маниакальное и гипоманиакальное возбуждение при маниакально-депрессивном психозе.

4. Острый психоз (в том числе алкогольный).

5. Психические заболевания различного генеза, сопровождающиеся страхом, тревогой, возбуждением, бессонницей.

6. Психопатия (в том числе у больных эпилепсией и органическими заболеваниями ЦНС).

7. Для усиления действия анальгетиков при упорных болях.

8. Заболевания, сопровождающиеся повышением мышечного тонуса: последствия инсульта, столбняк (в комбинации с барбитуратами) и др.

Методика применения: При выраженном психомоторном возбуждении разовая начальная доза при в/м введении составляет 4-6 мл 2,5% раствора. Для купирования острого возбуждения вводят в/в в дозах 2-3 мл 2,5% раствора 1-2 раза в сутки. Для купирования психомоторного возбуждения при нарушении мозгового кровообращения, приступов икоты и непрерывной рвоты назначают в составе так называемых "литических смесей", содержащих в себе 1-2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2% раствора промедол. Смесь вводят в/в или в/м 1-2 раза в сутки.

Поб. яв.: выраженная гипотония (после введения - постельный режим не менее 2 часов), нейролептический синдром, при в/м введении часто развиваются болезненные инфильтраты, депрессия, выраженная сонливость и др.

Пр.: тяжелые заболевания сердца, легких, печени, почек, эпилепсия (у больных эпилепсией аминазин может вызывать учащение припадков, но при назначении одновременно с противосудорожными препаратами усиливает их действие), пожилой возраст, дети до 2 лет, любые коматозные состояния.

От широкого применения аминазина на догоспитальном этапе следует воздержаться, особенно при неясном диагнозе. Острые психозы могут быть проявлением ЧМТ, энцефалитов, абсцессов головного мозга, деменции, электротравмы, интоксикаций (отравление угарным газом, тяжелые инфекционные процессы), гипогликемии при сахарном диабете и др. При необходимости купирования психомоторного возбуждение предпочтение надо отдать диазепаму (2-6 мл в/м, в/в) особенно у пожилых, при наличии тяжелых соматических заболеваний, артериальной гипотонии.

Противоастматические средства

Противоастматические средства - лекарственные препараты, применяемые для купирования и профилактики обострений бронхиальной астмы.

В качестве противоастматических средств для купирования обострений бронхиальной астмы на этапе СМП применяют 5 препаратов: 2-агонист короткого действия сальбутамол ("Вентолин"), ингаляционный холинолитик "Атровент", комбинированный препарат "Беродуал", ингаляционный глюкокортикостероид будесонид ("Пульмикорт"), муколитический препарат амброксол ("Лазолван").

Наиболее эффективный метод применения ингаляционных препаратов при обострении БА - небулайзерная терапия, ее цель - доставить лекарственное вещество непосредственно в бронхи больного.

Эуфиллин исключен из списка противоастматических средств по следующим причинам: 2-агонисты короткого действия снимают бронхоспазм любой природы, тогда как эуфиллин эффективно снимает только бронхоспазм вызванный гистамином и в 5 раз слабее снимает бронхоспазм вызванный ацетилхолином, бронхоспазм вызванный серотонином снимает лишь частично. "Эра эуфиллина в лечении бронхиальной астмы закончилась" (Чучалин А.Г.).

Надо отметить, что бронхорасширяющий эффект 2-агонистов короткого действия ниже, чем эффект адреналина. Если принять за 1 бронхорасширяющий эффект адреналина, то эффект сальбутамола равен 0,75. Поэтому при обострении бронхиальной астмы и отсутствии противопоказаний к его применению у данного больного (возраст менее 40 лет, отсутствие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний), возможно введение адреналина (по 0,3 мл 0,1% раствора в/м или п/к через 20 мин. не более 3 раз), хотя адреналин не является стандартным средством для лечения обострения бронхиальной астмы.

Сальбутамол

Синоним: Вентолин

Самый изученный и безопасный 2-агонист короткого действия. Препарат оказывает влияние на терминальные отделы респираторного тракта, в котором преимущественно локализованы 2-адренорецепторы.

Показания:

1. Бронхиальная астма (обострение любой степени тяжести).

2. Бронхоспазм при ТЭЛА, пневмонии, пневмотораксе.

Методика применения: 2,5-5 мг (1-2 небулы) через небулайзер в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10-15 мин., при необходимости повторение каждые 20 мин. до общей дозы 15 мг/час. Начало эффекта через 5 мин., максимальный эффект к 10-й мин., продолжительность действия до 5 часов.

Поб. яв. практически не наблюдаются, препарат в терапевтических дозах не вызывает тахикардии и повышения АД, может применяться у лиц с заболеваниями сердца.

Пр.: аллергические реакции на сальбутамол, тяжелая ИБС, тахиаритмии, тяжелая артериальная гипертензия, I триместр беременности, лактация, возраст до 2 лет.

Будесонид

Синоним: Пульмикорт

Будесонид - единственный рекомендованный для небулайзерной терапии при бронхиальной астме ингаляционный глюкокортикостероид (иГКС).

Достоинства:

- обладает в 100 раз более высокой местной противовоспалительной активностью по сравнению с гидрокортизоном (очень высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам обеспечивает локальное ударное действие в месте воспаления (в бронхах);

- уменьшает синтез лейкотриенов - наиболее активных провоспалительных и бронхосуживающих веществ;

- в отличие от системных ГКС не приводит к угнетению функции надпочечников и изменению метаболизма кальция;

- разрешен к применению у детей до 6 мес., у беременных и кормящих женщин с бронхиальной астмой.

Показания:

1. Бронхиальная астма (среднетяжелое, тяжелое, жизнеугрожающее обострение).

2. Хроническая обструктивная болезнь легких (препарат уменьшает синтез лейкотриенов).

Методика введения: ингаляция 1000-2000 мкг будесонида в 2-4 мл 0,9% раствора натрия хлорида через небулайзер за 5-10 мин.

Эффект будесонида развивается через 3 часа после ингаляции.

Поб. яв.: дисфония, кашель, боль в горле.

Пр.: туберкулез, грибковая инфекция дыхательных путей.

Амброксол

Синонимы: Амбробене, Лазолван Sol. Lasolvani 0,75% - 2 ml

Муколитическое и отхаркивающее средство, активный метаболит бромгексина, дает более выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол разжижает уже выделившийся и находящийся на стенке бронхов секрет, существенно не увеличивая количество секрета, облегчает его отхаркивание, стимулирует мерцательный эпителий бронхов, незначительно подавляет кашель, обладает противовоспалительным и противоотечным эффектом. Выпускается в растворе для ингаляции, растворе для инъекций и других формах.

Показания: бронхообструктивный синдром (том числе, в комплексной терапии обострений бронхиальной астмы).

Методики применения: ингаляционно (через небулайзер) 0,75% раствор 2-3 мл, парентерально (в/в струйно или капельно, в/м, п/к) 2-4 мл.

Амброксол совместим в одном шприце с эуфиллином и преднизолоном. В интенсивной терапии оптимально сочетание парентерального введения и ингаляции.

Начало эффекта при парентеральном введении через 15 мин., при приеме внутрь через 30 мин., продолжительность 6-12 часов (в зависимости от принятой дозы).

Поб. яв.: тошнота, рвота, диарея, слабость, головная боль.

Пр.: язвенная болезнь желудка и 12 п.к., беременность, лактация.

Противорвотные средства

Метоклопрамид

Синоним: Церукал Sol. Cerucali 0,5% - 2 ml

Достоинства:

- оказывает регулирующее влияние при моторных нарушениях ЖКТ, ускоряет опорожнение желудка, усиливает перистальтику тонкого кишечника, не вызывая диареи;

- обладает противорвотным действием;

- успокаивает икоту.

Показания:

1. Тошнота, рвота, икота, связанные с заболеванием ЖКТ (в том числе, острой хирургической патологией: панкреатит, холецистит и др.), побочным действием лекарственных средств (цитостатики, антибиотики), нарушении диеты, рвоте беременных, отравлениях (алкоголь, чемерица и др.): 2 мл в/м или в/в.

2. Отравления клофелином: в/в по 2 мл метоклопрамида в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 20 мин. до восстановления сознания или общей дозы 8 мл.

Начало эффекта после в/м введения через 10-15 мин., после в/в введения - через несколько минут.

Продолжительность противорвотного эффекта 6-12 часов и больше в зависимости от пути введения.

Терапевтический эффект после приема метоклопрамида внутрь и в/в введения одинаков.

Обрати внимание!

Препарат не эффективен при рвоте вестибулярного генеза.

Поб. яв.: сонливость, депрессия, шум в ушах, сухость во рту, экстрапирамидный синдром(!).

Пр.: глаукома, эпилепсия, паркинсонизм, лактация, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость, возраст до 14 лет.

Противоожоговые аэрозоли

Показания:

1. Ожоги (термические, солнечные).

Противоожоговые аэрозоли применяют притермических ожогах малой площади, не рекомендуют для обработки обширных ожоговых ран на догоспитальном этапе, т.к. эти препараты нередко затрудняют точное определение глубины и площади ожога в приемном отделении стационара.

2. Трофические язвы.

3. Инфицированные раны.

Пантенол

Пантенол является синтетическим производным пантотеновой кислоты (разные авторы обозначают ее как витамин В5 или витамин В3), в связи с этим пантенол относят к группе витаминных препаратов. Применяется для лечения различных патологических состояний, связанных с нарушением обменных процессов.

Поб. яв.: аллергические реакции.

Пр.: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Олазоль

Олазоль - комбинированный препарат, содержащий облепиховое масло, анестезин и антибактериальные средства (левомицетин и борную кислоту).

Поб. яв.: аллергические реакции.

Пр.: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Прочие средства, влияющие на ЦНС

Гексобензинодигидрохлорид + этамиван + этофиллин

Синоним: Инстенон Sol. Instenoni 2 ml

Инстенон - комбинированный препарат корпорации "Nycomed", содержащий 3 лекарственных вещества: гексобендин, этамиван, этофиллин. Этамиван оказывает выраженное положительное влияние на адаптационные возможности ретикулярной формации ствола мозга, тем самым нормализует функциональное состояние нейронных комплексов коры и подкорково-стволовых структур, что является жизненно необходимым.

Гексобендин повышает утилизацию глюкозы и кислорода за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов, что обеспечивает сохранность нейромедиаторных процессов и является профилактикой неврологического дефекта при гипоксии и ишемии мозга. Гексобендин стабилизирует механизмы ауторегуляции церебрального и кардиального кровотока.

Этофиллин (производное ксантина) активирует метаболизм миокарда с увеличением минутного объема сердца, что способствует увеличению перфузионного давления в сосудах краевой зоны ишемии и ограничивает зону ишемии. Возбуждающее действие на нервную систему проявляется в стимуляции подкорковых образований, среднего мозга, стволовых центров (дыхательного, сосудодвигательного, центров вегетативной регуляции) и ядер черепно-мозговых нервов (прежде всего блуждающего).

Именно в наличии 3 компонентов заключается фундаментальное отличие инстенона от других препаратов ноотропного действия.

Достоинство: совместное, одномоментное и однонаправленное действие компонентов препарата на различные звенья ишемического и гипоксического поражения нервной системы (активизация метаболизма и кровообращения головного мозга, положительный инотропный и сосудорасширяющий эффект, торможение агрегации тромбоцитов).

Показания:

1. Церебральные гипертонические кризы (в комплексной терапии).

2. Вертебробазиллярная недостаточность (синдром позвоночной артерии).

Методика введения: 1 ампула (0,5% - 2 мл) в/м, в/в капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или струйно не быстрее чем за 3 мин. (в связи с возможностью снижения АД за счет сосудорасширяющего действия препарата).

Поб. яв.: при быстром в/в введении у 4% больных - головная боль, гиперемия лица, тахикардия.

Пр.: геморрагический инсульт, эпилепсия.

Актовегин Sol. Actovegini 4% - 5 ml

Препарат является высокоочищенным гемодиализатом, вырабатываемым из телячьей крови.

Основные эффекты - антиоксидант, антигипоксант и энергокорректор.

Достоинство: объединяет все возможности влияния на поврежденную ткань головного мозга.

Показания:

1. Все комы, вызванные гипоксией (отравление угарным газом, странгуляционная асфиксия и др.).

2. Инсульт, не уточненный, как кровоизлияние или инфаркт (1000 мг в/в).

3. ЧМТ (1000 мг в/в).

Актовегин вошел в стандарты медицинской помощи при ЧМТ и инсульте на догоспитальном этапе, утвержденные приказом Минздравсоцразвития РФ в 2006 г. (N 643, N 645).

4. Постреанимационная болезнь (в комплексной терапии).

Методика введения: в/в струйно 4% раствор 25 мл (1 амп 5 мл 4% раствора = 200 мг).

При парентеральном введении начало эффекта через 10-30 мин., максимум через 3 часа.

Пр.: лактация, гипергликемия, хроническая сердечная недостаточность 2-3 степени, отек легких, повышенная чувствительность к препарату.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды - вещества, содержащиеся в ряде растений и обладающие характерным кардиотоническим эффектом.

С 1775 г., когда английский ботаник Уильям Витеринг описал эффекты наперстянки (Digitalis; название от вида цветов, которые схожи с наперстком), и до начала 90-х годов ХХ века почти вся кардиология "держалась" на сердечных гликозидах. Эти "витамины" для сердца (И.А. Кассирский, Ю.Л. Милевская, 1970) называли "самыми патогенетическими из всех патогенетических" препаратов в лечении сердечной недостаточности. Основоположник советской кардиологии Д.Д. Плетнев, принцип назначения дигиталиса формулировал - "пить, как чай". K. Wenkenbach (1934) советовал: "Шире назначайте наперстянку - она обеспечит вам успех". Между тем С.П. Боткин указывал, что каждое применение наперстянки представляет собой клинический эксперимент. А известный терапевт E. Edens (1948), считал, что наперстянка в руках терапевта - то же, что нож в руках хирурга. Также известный принцип лечения гликозидами - "раз дигиталис, то дигиталис навсегда", оправдывался далеко не всегда.

Сердечные гликозиды имеют 3 важнейших механизма действия: положительный инотропный (кардиотонический), отрицательный хромотропный (урежение сердечного ритма) и нейромодуляторный.

Несмотря на то, что известно более 300 гликозидов, синонимом понятия "сердечные гликозиды" остался только дигоксин, все остальные имеют либо историческое, либо очень ограниченное применение (например: строфантин, коргликон) в связи с доказанной более высокой эффективностью иАПФ и -адреноблокаторов в лечении больных сердечной недостаточностью.

Коргликон слабый препарат, в/в введение 1 мл коргликона не создает терапевтической концентрации в плазме крови и с клинической точки зрения его применение не оправдано.

Строфантин обладает самым сильным и быстрым кардиотоническим эффектом, но имеет самый короткий период действия и небольшую терапевтическую широту, чаще вызывает явления интоксикации, особенно у пожилых людей. Применение строфантина крайне ограничено: только в случаях обострения хронической сердечной недостаточности на фоне тахисистолической формы фибрилляции предсердий.

Дигоксин Sol. Digoxini 0,025% - 1 ml

Основной гликозид наперстянки шерстистой - Digitalis lanata.

Достоинства:

- обладает оптимальными фармакодинамическими свойствами.

- имеет доказанную клиническую эффективность.

Недостаток: мощное положительное инотропное действие проявляется при применении препарата в дозах, близким к токсическим.

Известно "чтобы достигнуть эффекта в лечении сердечной недостаточности сердечными гликозидами у 95% больных, примерно в половине случаев надо идти на риск развития токсических симптомов" (Б.Е. Вотчал, 1973). Поэтому применение сердечных гликозидов всегда требует точности и гибкости дозировки.

Показания:

1. Фибрилляция предсердий (урежение ЧСС при постоянной форме).

2. ХСН на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий (в комплексном систематическом лечении, прерывистые курсы дигоксина опасны!).

Нередко сердечные гликозиды применяют для повышения АД. Применение сердечных гликозидов с этой целью не обосновано. Сердечные гликозиды снижают общее периферическое сопротивление и, следовательно, снижают АД диастолическое, но за счет кардиотонического действия происходит повышение АД систолического. В целом АД не меняется!

Методика введения: 2 мл в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в течение 5 мин.

Для в/в введения дигоксина 40% раствор глюкозы не используется, т.к. может приводить к частичному разрушению дигоксина еще до введения пациенту.

Высшая разовая доза: 0,025% - 4 мл в/в.

Высшая суточная доза: 0,025% - 6 мл в/в, обычно вводят по 1 мл каждые 2 часа (у лиц не получающих сердечные гликозиды постоянно!).

Начало действия при в/в введении через 15-30 мин. (у больных в возрасте 80-89 лет через 10-20 мин.). Максимальный антиаритмический и кардиотонический эффект при в/в введении через 2-5 часов (у больных в возрасте 80-89 лет через 1,5-2 часа). Эффект начинает снижаться через 8-10 часов и полностью исчезает через 2-6 дней.

Поб. яв.: развитие гликозидной интоксикации.

Обрати внимание!

Сердечные гликозиды потенциально являются одними из самых токсичных препаратов. Гликозидная интоксикация чаще развивается у пожилых и старых людей, часто на фоне приема слабительных, диуретиков, ГКС, плохого питания. Гликозидная интоксикация проявляется сердечными и внесердечными эффектами. Не все они одинаково серьезны и практически всегда поправимы. Сердечные эффекты - любые нарушения сердечного ритма (часто пароксизмы мерцательной аритмии и блокады). Внесердечные эффекты не представляют объективной опасности: головная боль, нарушение аппетита, тошнота, рвота, нарушение цветового зрения. Развитие гликозидной интоксикации требует отмены препарата, при отсутствии AV-блокады энергичного калиевого насыщения ("Аспаркам" 50 мл в/в капельно, менее эффективен хлорид калия) и в/в введения в течение 30-60 мин. "Антидигоксина".

Пр.: ЧСС менее 55 в 1 мин., синдром слабости синусового узла, синдром WPW, AV-блокада 2 и 3 ст., желудочковая экстрасистолия, нестабильная стенокардия и ИМ.

Не следует применять дигоксин для урежения сердечного ритма при пароксизме фибрилляции предсердий (дигоксин повышает активность эктопических [скрытых, патологических] водителей ритма и может ухудшить течение аритмии).

Спазмолитические средства

Спазмолитические (лат. spasmus - спазм + litikos - способный растворять, ослабляющий) средства - группа препаратов, снижающая тонус гладкой мускулатуры.

Магния сульфат Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml

Основные эффекты при парентеральной введении: спазмолитический (в связи - с этим слабый гипотензивный), диуретический, антиаритмический, нейропротективный, угнетение ЦНС (в зависимости от дозы - седативный, снотворный, противосудорожный, наркотический эффекты).

Основной эффект при приеме внутрь: слабительный.

Показания:

1. Гипертонические кризы (25% - 10 мл в/в; со вспомогательной целью).

2. ОНМК (25% - 5-10 мл в/в).

3. ЧМТ (25% - 20 мл в/в).

4. Ликвородинамические кризы (25% - 10 мл в/в).

5. Желудочковая тахикардия типа "пируэт" и профилактика реперфузионных аритмий при тромболитической терапии ИМ (25% - 8 мл в/в).

6. Гипогликемическая кома (25% - 10 мл в/в, в комплексном лечении при развитии отека головного мозга на фоне длительного коматозного состояния).

7. Самопроизвольный аборт (для снижения тонуса матки, 25% - 10 мл в/в).

8. Преэклампсия и эклампсия (25% - 20 мл в 200 мл реополиглюкина или рефортана в/в в течение 20 мин., под контролем АД и ЧСС; но в литературе описано и множество других схем). У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии уступает последнему.

9. Эпилептический статус (25% - 10 мл в/в капельно в 0,9% растворе натрия хлорида). Для оказания помощи больным после одиночного судорожного припадка магния сульфат не применяется!

10. Алкогольная абстиненция (25% 20-30 мл в/в капельно).

11. Острые пероральные отравления (50 мл 25% раствора магния сульфата внутрь в качестве слабительного после промывания желудка и приема активированного угля, но эффективность магния сульфата низкая - через 5-6 часов после применения).

12. Отравление барием и его солями (1% раствор магния сульфата для промывания желудка).

Методика применения: если не указано иначе, то 25% 10 мл разводят в 10 мл 0,9% натрия хлорида и вводят в/в в течение 20 мин. (при такой скорости введение развитие побочных эффектов в литературе не описано).

На этапе СМП магния сульфат оптимально вводить в/в! В/м введение этого препарата, по-существу, создало новую главу гнойной хирургии - "магнезиальные абсцессы".

Начало эффекта при в/в введении - немедленно, при в/м - через 1 час. Продолжительность действия при в/в введении - 30 мин., при в/м - 3-4 часа.

Суточная доза до 160 (!) мл 25% раствора (такую дозу применяют для нейропротекции при ОНМК и при лечении постреанимационной болезни).

Поб. яв.: возникают при быстром в/в введении: чувство жара, тошнота, рвота, резкое снижение АД, угнетение дыхания. Большие дозы магния сульфата вводят под контролем частоты дыхания, при ЧД менее 16 в 1 мин. вводят кальция хлорид 10% раствор 5-10 мл в/в, который является антагонистом магния сульфата.

Дротаверин Sol. Drotaverini 2% - ml

Синоним: Но-шпа (от венгер. - нет боли) Sol. No-spani 2% - 2 ml

По химическому строению и действию препарат близок к папаверину.

Достоинства:

- препарат лишен побочных эффектов М-холиноблокаторов (атропин, платифиллин и др.);

- дротаверин в 3-5 раз менее токсичен и в 3-5 раз более эффективен, чем папаверин.

Недостатки:

- не имеет избирательного действия, поэтому влияет на всю гладкомышечную систему организма (сосуды, мочевыводящие пути, ЖКТ, матка, бронхи и др.);

- в больших дозах обладает кардиотоксичностью (блокирует -адренорецепторы сердца, замедляет АV-проведение) и угнетает дыхательный центр.

Показания:

1. Острый панкреатит 2-4 мл в/в.

2. Острый холецистит, печеночная колика 2-4 мл в/в.

3. Почечная колика 2-4 мл в/в.

При в/в введении начало эффекта через 2-4 мин., максимальный эффект - через 30 мин.

Поб. яв.: при быстром в/в введении - головокружение, тошнота, чувство жара, снижение АД на 20-30 мм рт. ст. (гипотония сохраняется не более 30 мин.).

Пр.: тяжелая ИБС ("феномен обкрадывания"), AV-блокады, возраст до 1 года.

Бендазол

Синоним: Дибазол Sol. Dibazoli 1% - 5 ml

Препарат синтезирован в 1947 г. ленинградским химиком Б.А. Порай-Кошичем, затем С.В. Аничков выявил у него спазмолитические и гипотензивные свойства. В клинике препарат был применен в 1950 г. и на несколько десятилетий занял ключевую позицию в лечении гипертонической болезни.

В настоящее время бендазол уступил свое место более эффективным препаратам и на этапе СМП имеет только 2 показания.

Показания:

1. ОНМК.

2. Гестоз.

Ошибкой является назначение бендазола при гипертоническом кризе, не осложненном ОНМК, в связи с недостаточным гипотензивным эффектом и отсутствием селективного действия на сосуды.

Методика введения: в/м, в/в медленно 1% раствор 2-4 мл в 0,9% растворе натрия хлорида.

Перед введением препарат желательно подогреть!

Максимальный эффект после в/м введения через 30-60 мин., после в/в через 15-20 мин. Продолжительность действия 2-3 часа независимо от способа введения.

Поб. яв.: чувство жара, потливость, головокружение, тошнота, при быстром в/в введении возможно кратковременное повышение АД. Несмотря на то, что дибазол является одним из самых безопасных гипотензивных препаратов, его нецелесообразно назначать длительно пожилым для снижения АД, т.к. вероятно ухудшение показателей ЭКГ, снижение сердечного выброса.

Пр.: гиперчувствительность, тяжелая ХСН.

Средства, влияющие на систему свертывания крови

Гемостатические средства

Гемостатические средства - препараты, способствующие остановке кровотечений.

Аминокапроновая кислота Sol. Acidi aminocapronici 5% - 100 ml

Гемостатическое средство, ингибитор фибринолиза, введение препарата оправдано только при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Антифибринолитическое действие препарата впервые описано японскими учеными в 1957 г.

Недостатки:

- низкая эффективность при интенсивных кровотечениях;

- необходимость длительного введения;

- не заменяет противошоковых мероприятий.

Показания: патологические состояния, при которых повышена фибринолитическая активность крови и тканей:

- длительные кровотечения;

- паренхиматозные кровотечения (из сосудов печени, селезенки, легких);

- кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- угрожающие жизни(!) кровотечения в результате проведения тромболитической терапии (в этом случае эффективность аминокапроновой кислоты достаточно низкая, наиболее эффективно переливание свежезамороженной плазмы, которая содержит все необходимые факторы свертывания крови), вводят 100 мл 5% раствора в течение 30 мин., затем по 20 мл/час до остановки кровотечения. Оптимально, если перед введением аминокапроновой кислоты фибринолиз будет подтвержден лабораторными тестами!

Методика введения: 100 мл 5% раствора в/в в течение 1 часа ( 30 кап./мин.), затем 20 мл/час ( 6 кап./мин.) в течение 24 часов (до 600 мл/сут).

Максимальный эффект через 2-3 часа, продолжительность действия 6 часов.

Пр.: первые 6 мес. беременности (в опытах на животных выявлен тератогенный эффект), кровотечения на фоне ДВС-синдрома!

Дицинон

Синоним: Этамзилат Sol. Dicynoni 12,5% - 2 ml

Препарат относится к группе ангиопротекторов, оказывает гемостатическое действие, ускоряет скорость образования первичного тромба. Дицинон применяют для остановки капиллярных кровотечений.

Показания:

1. Носовое кровотечение.

2. Кровотечение после экстракции зуба.

3. Легочное кровотечение.

4. Дисфункциональные маточные кровотечения.

5. Самопроизвольный аборт.

6. Кровотечения при онкопатологии.

7. Синдром Мэллори-Вейса.

Методика введения: 4-6 мл в/в в 0,9% растворе натрия хлорида.

Начало эффекта при в/в введении через 5-15 мин., максимальный эффект через 1-2 часа, продолжительность действия 4-6 часов и более.

Абсолютных противопоказания и побочных явлений нет.

Обрати внимание!

Аминокапроновая кислота и дицинон не применяются на догоспитальном этапе при ЯГДК - в кислой среде желудка тромб не образуется (препаратами выбора являются: фамотидин и октреотид).

Викасол

Синоним: Витамин К3 Sol. Vicasoli 1% - 1 ml

Повышает свертываемость крови за счет повышения синтеза протромбина в печени, стимулирует другие факторы свертывания.

Показания:

1. Отравление антикоагулянтами непрямого действия (варфарин, фенилин), которые являются антагонистами витамина К3, подавляют и блокируют его синтез;

2. Длительные носовые и геморроидальные кровотечения;

3. Геморрагический синдром при заболеваниях печени, при лучевой болезни.

Методика введения: в/в 2 мл в 0,9% растворе натрия хлорида. При отравлении непрямыми антикоагулянтами до 10 мл в/в капельно в течение 30 мин.

Начало эффекта через 8-24 часа после в/м введения.

Поб. яв. и П Р. при использовании терапевтических доз нет.

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5

Синоним: Аспирин

В 1982 г. британский фармаколог Джон Вейн представлен к Нобелевской премии за открытие в 1971 году основного механизма действия ацетилсалициловой кислоты.

Ацетилсалициловая кислота имеет 4 эффекта: анальгетический, противовоспалительный, дезагрегантный и жаропонижающий. На этапе СМП важны последние 2, которые и определяют показания к применению.

Показания (с целью уменьшения агрегации тромбоцитов):

1. ОКС.

2. ТЭЛА.

3. Острый тромбофлебит.

4. Лихорадочные состояния.

Ацетилсалициловая кислота - самый эффективный из имеющихся антиагрегантов. Минимально эффективная доза ацетилсалициловой кислоты как дезагреганта 75 мг, но наиболее адекватная - 325 мг. При ОКС, ТЭЛА, остром тромбофлебите необходимо принять препарат как можно раньше!

Начало антиагрегантного эффекта через 20-30 мин., максимальный эффект - через 60 мин.

При лихорадочных состояниях ацетилсалициловую кислоту принимают внутрь 500-1000 мг (до 3 г/сут.). Жаропонижающий и анальгетический эффекты наступают через 15-30 мин. после приема препарата внутрь, достигают максимума в течение 1-2 часов и продолжаются 4-6 часов.

Высшая разовая доза для взрослых - 2 г.

Высшая суточная доза для взрослых - 8 г (дозы более 3 г/сут. применяют только в стационаре по особым показаниям: активный ревматизм и др.).

Важно помнить, что ацетилсалициловая кислота - гепатотоксичный препарат, минимальные нарушения функции печени наблюдаются при ее использовании более 2 г/сут. у 10% больных.

Поб. яв.: аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, приступ бронхиальной астмы), язвы ЖКТ возможно с кровотечением (для уменьшения ульцерогенного действия препарат следует принимать после еды, предварительно таблетку измельчить и запить молоком), гепатотоксичность и др.

Пр.: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения), желудочно-кишечное кровотечение, "аспириновая" астма (известно, что 78% больных тяжелой бронхиальной астмой дают побочные реакции на аспирин), геморрагические диатезы (гемофилии), тяжелая печеночная недостаточность, беременность (I и III триместр), лактация, возраст до 15 лет, гиперчувствительность.

Антикоагулянты

Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы фибринолитических ферментов.

Антикоагулянты в зависимости от механизма действия делят на прямые и непрямые.

Прямые антикоагулянты - препараты быстрого действия, препятствуют тромбообразованию, тормозят все фазы свертывания крови.

Непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К, на этапе СМП не применяются) - препараты, действующие после латентного периода.

Прямые антикоагулянты

В группе прямых антикоагулянтов выделяют:

- нефракционированный (стандартный) гепарин;

- низкомолекулярные гепарины, которые являются субфракцией стандартного гепарина (надропарин кальция и эноксипарин натрия).

Гепарин

Гепарин впервые был обнаружен в 1887 г. И.П. Пироговым, в чистом виде выделен в 1916 г. американским студентом-медиком J. Mc. Lean из печени (hepar - печень) откуда и произошло название препарата.

Сущность действия гепарина в том, что он превращает антитромбин III в быстродействующий ингибитор гемокоагуляции широкого спектра действия. Ценным качеством гепарина является то, что он не уменьшает содержание факторов свертывания, а тормозит их активацию и действие (Hirsh J. et al., 1995). Поэтому после прекращения лечения гепарином гемокоагуляция быстро нормализуется (Скипетров В.П. и др., 1999).

Недостатки нефракционированного гепарина:

- устойчивый эффект только при постоянной в/в инфузии (начало эффекта - сразу, при п/к введении через 40-60-120 мин., продолжительность действия при в/в введении до 3-х часов, при п/к - 8-12 часов);

- перед каждым введением необходим контроль времени свертывания крови.

Показания:

1. ОКС.

В экспериментальных исследованиях было показано, что при атеросклерозе активность противосвертывающей системы крови значительно снижена. Гепарин не влияет на состояние тромба в инфаркт-связанной артерии, но предупреждает дальнейшее тромбообразование, благоприятно влияет на капиллярный кровоток, обладает сосудорасширяющим эффектом, кроме того, является краеугольным камнем в профилактике венозных тромбозов и ТЭЛА у больных атеросклерозом, пожилых и лежачих больных. Еще в 1973 г. P. Brogden показал, что у 1/3 больных ИМ развивается тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

2. ТЭЛА.

При ТЭЛА гепарин является скорее профилактическим средством, предупреждающим дальнейшее тромбообразование, но после его введения может наблюдаться заметное улучшение состояния пациентов за счет уменьшения воздействия гистамина и серотонина, которые обладают выраженным бронхоспастическим эффектом и нарушают функцию дыхания.

3. Пароксизм фибрилляции предсердий.

Особенно важно применение гепарина в случае пароксизма продолжительностью более 2 суток, что значительно снижает риск тромбоэмболических осложнений после восстановления сердечного ритма.

4. Сердечная астма, отек легких (появление мокроты с примесью крови не является противопоказанием к введению прямых антикоагулянтов!).

5. Астматический статус (с целью улучшения реологии крови).

6. Тромбофлебиты и флеботромбозы.

7. Нарушение мезентериального кровообращения.

8. Укусы змей.

9. Начало ДВС-синдрома.

10. Гипергликемические комы (гиперосмолярная, кетоацидотическая) при сахарном диабете (при длительности комы несколько часов).

Фибринолитики

Фибринолитики (тромболитики) - препараты, вызывающие разрушение образовавшихся нитей фибрина и способствующие рассасыванию свежих (не подвергшихся организации) тромбов.

В последней редакции Международных рекомендаций экстренной кардиологической помощи особенно подчеркивается, что проводить тромболитическую терапию (ТЛТ) должен медицинский персонал, первым оказавшийся возле пациента с ИМ. Сегодня аксиомой является то, что сэкономленное время при ИМ соответствует объему сохраненной мышцы. Рекомендованы временные рамки для начала проведения тромболизиса "время от двери до шприца с тромболитическим препаратом" - 30 мин. Первым звеном цепи выживания может быть ранняя догоспитальная ТЛТ. Только этот метод позволит сдержать рост летальности и инвалидизации при ИМ.

С 1986 г. ТЛТ с использованием стала стандартом лечения больных с ИМ во всех цивилизованных странах мира. С начала 90-х годов ХХ века тромболизис вошел в перечень обязательных мероприятий при ИМ.

Обрати внимание!

Проведение ТЛТ, в частности при ОКС, возможно при обязательном наличии кардиомонитора, дефибриллятора и подготовленного медицинского персонала в связи с возможным развитием грозного осложнения тромболизиса - реперфузионного синдрома. Если врач сомневается в необходимости и/или безопасности проведения ТЛТ у конкретного больного, то от этой терапии лучше воздержаться!

Альтеплаза

Синоним: Актилизе

Форма выпуска: во флаконе 50 мг лиофилизата для приготовления инфузионного раствора.

На сегодняшний день альтеплаза - "золотой стандарт" ТЛТ.

Достоинства:

- избирательно действует на тромб, что обеспечивает высокоэффективный местный фибринолиз;

- не обладает антигенными свойствами, что позволяет применять ее повторно, в том числе у пациентов ранее получавших стрептокиназу;

- реперфузия миокарда достигается через 20 мин. - 2 часа после в/в введения; первичной цели лечения - восстановление коронарного кровотока при ИМ к 90-й минуте достигли у 70% больных, получавших альтеплазу (для сравнения у 43%, получавших стрептокиназу).

Недостатки:

- высокая цена;

- частота осложнений примерно соответствуют таковым при использовании стрептокиназы.

Показания:

1. ИМ с подъемом сегмента ST в первые 6-12 часов.

Инфаркт миокарда - это заболевание, растянутое во времени, цель ТЛТ - восстановить коронарный кровоток и восстановить функцию миокарда, находящегося в условиях ишемии (оптимально проведение ТЛТ в первые 3 часа от начала ИМ; результаты ТЛТ через 12 часов от начала ИМ были отрицательными).

2. Массивная ТЭЛА.

3. Ишемический инсульт в первые 3(!) часа от начала симптомов инсульта и только после исключения внутричерепного кровоизлияния (КТ головного мозга).

Методики введения:

1. Инфаркт миокарда: 15 мг в/в струйно в течение 1 мин., затем в/в инфузия 50 мг в течение 30 мин. с последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин.

2. ТЭЛА: 10 мг в/в струйно, затем в/в инфузия 90 мг в течение 2 часов.

3. Ишемический инсульт: 10 мг в/в струйно в течение 1 мин., затем в/в инфузия до 90 мг в течение 60 мин. (максимальная рекомендуемая доза альтеплазы при ишемическом инсульте - 90(!) мг).

Продолжительность тромболитического действия альтеплазы до 4 часов.

Основное побочное явление: кровотечение.

Абсолютные противопоказания: геморрагический инсульт в анамнезе, тяжелые патологические процессы в полости черепа (новообразование, патология внутричерепных сосудов), ишемический инсульт или ЧМТ в предшествующие 3-6 мес., геморрагический диатез, продолжающееся или недавно перенесенное кровотечение (кроме месячных), аллергия, возраст старше 85 лет.

Относительные противопоказания: тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе, на момент осмотра выше 180 мм рт. ст. и/или АД диаст выше 120 мм рт. ст., ишемический инсульт давностью более 6 мес., деменция, внутреннее кровотечение в предшествующие 2-4 нед., язвенная болезнь в стадии обострения, беременность, тяжелая патология печени, пункция не сдавливаемого сосуда (например: подключичной вены).

Тенектеплаза

Синоним: Метализе

Форма выпуска: во флаконе 50 мг лиофилизат (10.000 ЕД) для приготовления раствора для в/в введения.

Фибринолитик III поколения, производное альтеплазы. Тенектеплаза - молекула, полученная генно-инженерным путем.

Достоинства:

- имеет в 14 раз большую фибриноспецифичность и в 80 раз большую устойчивость к ингибитору тканевого активатора плазминогена, чем альтеплаза;

- имеет значительно больший период полувыведения, что делает возможным однократное болюсное введение (в течение 5-10 с).

- имеет более высокую безопасность - в случае его введения частота развития инсультов по сравнению со стандартной ТЛТ более низкая, особенно в подгруппах с высокой степенью риска (женщины с массой тела более 67 кг и старше 75 лет).

Тенектеплаза - оптимальный препарат для догоспитального тромболизиса.

Недостаток: высокая цена ( в 10 раз выше, чем стрептокиназы), поэтому препарат на этапе СМП применяется редко, проигрывая более дешевым препаратам.

Методика введения: лиофилизат растворяется в воде для инъекций согласно прилагаемой инструкции фирмы-производителя, препарат дозируется в соответствии с массой тела пациента (от 30 мг при массе тела 60 кг и до максимальной дозы 50 мг при массе тела свыше 95 кг), необходимая доза препарата вводится в/в болюсом (за 5-10 сек.).

Клиницист, не использующий

результатов рандомизированных клинических

исследований, подобен капитану,

плавающему без компаса и карты.

Van Brabandt H.

Условные сокращения

АС - антиаритмические средства;

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота;

АД - артериальное давление;

АШ - анафилактический шок;

В/В - внутривенно;

ВДП - верхние дыхательные пути;

В/М - внутримышечно;

ВЧД - внутричерепное давление;

ГК - гипертонический криз;

ГКС - глюкокортикостероиды;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ДФ - дефибрилляция;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ЖТ - желудочковая тахикардия;

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия;

иАПФ - ингибитор ангиотензипревращающего фермента;

ИМ - инфаркт миокарда;

КС - клиническая смерть;

КТ - компьютерная томография;

КШ - кардиогенный шок;

КЩР - кислотно-щелочное равновесие;

ЛС - лекарственные средства;

НЖТ - наджелудочковая тахикардия;

ОКС - острый коронарный синдром;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

П/К - подкожно;

ПОБ. ЯВ. - побочные явления;

ПР. - противопоказания;

СЛР - сердечно-легочная реанимация;

СМП - скорая медицинская помощь;

ТЛТ - тромболитическая терапия;

ТП - трепетание предсердий;

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

ТЭН - токсико-эпидермальный некролиз;

ЧМТ - черепно-мозговая травма;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ФЖ - фибрилляция желудочков;

ФП - фибрилляция предсердий;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ЦНС - центральная нервная система;

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких;

ХПН - хроническая почечная недостаточность;

ЭКГ - электрокардиография;

ЯГДК - язвенное гастро-дуоденальное кровотечение.

Средства для наркоза

Наркоз (др.-греч. - онемение, оцепенение; синонимы: общее обезболивание, общая анестезия) - искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает потеря сознания, сон, амнезия, обезболивание, расслабление скелетных мышц и потеря контроля над некоторыми рефлексами. Все это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.

Средства для наркоза - группа веществ, вызывающая хирургический наркоз. Наркоз (лат. narcosis - оцепенение, оглушение) - обратимое угнетение ЦНС с выключением сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций.

Официальной датой открытия наркоза является 16 октября 1846 г., когда была проведена первая хирургическая операция с применением диэтилового эфира, предложенного для этой цели У. Мортоном.

Примечание. История

Первые обезболивающие средства изготавливались из различных растений (опия, конопли, белены, цикуты и пр.) в виде настоев или отваров, а также "сонных губок". Губки пропитывались соком растений и поджигались. Вдыхание паров усыпляло больных.

В XIII веке испанец Р. Луллий открыл эфир, в 1540 Парацельс описал его обезболивающие свойства. 16 октября 1846 года в бостонской клинике (США) Уильям Томас Грин Мортон провел первую публичную демонстрацию эфирного наркоза при операции удаления подчелюстной опухоли. В России эфирный наркоз был впервые применен 7 февраля 1847 года Ф.И. Иноземцевым, а 14 февраля русский ученый и медик Николай Иванович Пирогов впервые применил его для обезболивания при операции [1].

В 1847 году шотландский акушер Дж. Симпсон впервые использовал хлороформ для наркоза во время приема родов.

В конце XX века для наркоза начали использовать ксенон.

Закись азота (Nitrogenium oxydulatum)

В 1800 г. сэр Хэмри Деви (в возрасте 20 лет) после опытов на кошке и на самом себе сообщил о наркотическом действии закиси азота. Впервые аналгезию закисью азота применил зубной врач Хорас Уэллс (США). В 1844 г. ассистент Уэллса Джон Риггс удалил зуб Уэллсу после вдыхания им закиси азота. Дальнейшие опыты с закисью азота не дали Х. Уэллсу утешительных результатов. В конце концов, он покончил жизнь самоубийством за несколько дней до того, как медицинское общество в Париже признало за ним честь открытия анестезирующего вещества. В Гарварде после его смерти был воздвигнут памятник с надписью: "Хорас Уэллс, который открыл анестезию".

Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа.

Достоинство: простота использования.

Недостатки:

- низкая наркотическая активность - вызывает наркоз лишь в концентрации 94-95%;

- возникновение кратковременного периода возбуждения, что является свидетельством перехода из стадии анальгезии в хирургическую стадию наркоза.

Показания:

1. Любой болевой синдром, в т.ч. в родах (например: угроза разрыва матки).

2. Преэклампсия (в соотношении 1 : 1, с целью седации и предупреждении приступа судорог при пункции вены).

Методика применения: ингаляция закиси азота и кислорода в соотношении 1 : 1. Такое соотношение предотвращает развитие возбуждения и усугубление гипоксии.

В России широко известна методика наркоза закисью азота профессора К.В. Иосавы (1965), в настоящее время ни в одной стране мира она не применяется, мы приводим ее лишь как методику, имеющую историческое значение и как дань советской медицине:

- для уменьшения возбуждения, тошноты и рвоты во время ингаляции высоких концентраций (более 50%) закиси азота предварительно вводят в/в диазепам 0,5% 2 мл или промедол 2% 1 мл или морфин 1% 1 мл, с целью уменьшения саливации - атропин 0,1% 0,5 - 1 мл;

- 2-5 мин. ингаляция 100% кислорода;

- 5 минут ингаляция 80% закиси азота и 20% кислорода - это рауш-наркоз;

- 10-15 мин. ингаляция 70% закиси азота и 30% кислорода, затем 15-20 мин. ингаляция 60% закиси азота и 40% кислорода, в последующем до 5 часов ингаляция 50% закиси азота и 50% - это транспортный наркоз;

- после прекращения ингаляции закиси азота с целью уменьшения возможной гипоксии проводят ингаляцию 100% кислорода не менее 10 мин. За 5-15 мин. закись азота полностью выводится из крови.

Обрати внимание!

1. Применение закиси азота в концентрации более 80% недопустимо из-за возникающей гипоксии и возможности угнетения дыхательного центра, кроме того, ошибка газовых дозиметров может достигать 10% (!). Оптимально, если во время ингаляции закиси азота, будет проводиться пульсоксиметрия. Нормальные значения пульсоксиметрии (насыщения крови кислородом) - 94-96%, если этот показатель ниже, то необходимо увеличение содержания кислорода в дыхательной смеси.

2. При проведении наркоза закисью азота необходимо неукоснительное выполнение всех принципов и требований к такого рода манипуляциям.

3. Соотношение концентраций закиси азота и кислорода контролируется на манометрической линейке аппарата АН-8 по положению нижнего края конуса поплавков.

4. При проведении ингаляции закиси азота в машине СМП должна работать вытяжная вентиляция.

5. Беременный медперсонал не должен допускаться к проведению ингаляции закиси азота.

ПОБ. ЯВ. гиперсаливация, возбуждение, позывы к рвоте.

После наркоза закисью азота, несмотря на быстрое восстановление сознания, у больных длительное время сохраняется слабость, может появиться тошнота и рвота.

ПР.: выраженное алкогольное опьянение (часто возникают возбуждение и галлюцинации); все состояния, требующие увеличенного поступления кислорода: кровопотеря, тяжелая анемия, дыхательная недостаточность, сатурация менее 85%, кардиогенный шок (закись азота - прямой депрессант миокарда, снижает сократительную способность миокарда и АД); тяжелая ЧМТ (в связи с опасностью повышения ВЧД).

Кетамин

Синонимы: Калипсол, Кеталар

Форма выпуска: флаконы 5% 10 мл (500 мг); 10% 10 мл (1000 мг).

Средство для наркоза с самостоятельным дыханием.

Достоинства:

- обеспечивает быстрое введение в наркоз;

- не угнетает дыхание и сердечно-сосудистую систему.

Недостатки:

- повышает мозговой кровоток и потребность головного мозга в кислороде;

- возможно развитие возбуждения, галлюцинаторных явлений.

Показания:

1. Болезненные перевязки (шинирование и наложение повязок при множественных переломах в сочетании с травматическим шоком; глубокие обширные ожоги).

2. Угроза разрыва матки (с целью устранения сократительной деятельности матки).

Методика введения: предварительно вводят диазепам 0,5% 2 мл в/в (для предупреждения возбуждения и галлюцинации), затем в/в одномоментно кетамин из расчета 2-3 мг/кг веса (доза для пациента весом 80 кг составляет 160-240 мг 5 мл 5% раствора). Сознание выключается на 10-15 мин. При необходимости проводят в/в инфузию со скоростью 2 мг/кг в час.

При ожогах возможно в/в введение калипсола из расчета 0,5 мг/кг (доза для пациента весом 80 кг составляет 40 мг 1 мл 5% раствора). Введение такой дозы вызывает выраженную аналгезию с сохранением сознания.

ПОБ. ЯВ.: повышение АД на 20-30% и ЧСС, гипертонус мышц.

ПР. (относительные): ОНМК, эклампсия, эпилепсия, алкоголизм.

Пропофол

Синоним: Диприван

Форма выпуска: ампулы 1% 20 мл (200 мг).

Один из самых безопасных и используемых в мире (в том числе на этапе СМП) препаратов для в/в наркоза.

Достоинства:

- обладает мощным ультракоротким эффектом;

- может применяться и совместим в одном шприце с опиатами, бензодиазепинами, антихолинергическими препаратами;

- может быть использован в сочетании с наркозом закисью азота;

- при длительном в/в введении обеспечивается гладкое течение анестезии в течение нескольких часов, глубина анестезии легко контролируется, гемодинамика остается стабильной;

- для применения не требуется дорогостоящее оборудование;

- обладает защитным эффектом на ЦНС (уменьшает метаболические потребности головного мозга), снижает внутричерепное давление;

- после окончания наркоза больной просыпается в течение нескольких минут без головной боли, также быстро восстанавливается общее физическое состояние.

Недостатки:

- снижение АД при болюсном введении;

- снижение частоты дыхания (у пациентов с нарушением функции дыхания).

Показания:

1. Синхронизированная кардиоверсия (для премедикации).

2. Множественная скелетная травма.

3. Ожоги большой площади и/или глубины.

4. Эпилептический статус различного происхождения, резистентный к стандартной терапии или при непереносимости бензодиазепинов и/или барбитуратов.

Методика введения:

При болюсном введении: вводят из расчета 2 мг/кг (пациенту весом 70 кг - 140 мг, т.е. 14 мл 1% раствора) со скоростью 40 мг (4 мл) за 10 сек.

С целью длительной анестезии вначале болюсом вводят нагрузочную дозу из расчета 2 мг/кг, сразу после болюса начинают инфузию пропофола со скоростью 4-9 мг/кг/час (для взрослых) или 9-15 мг/кг/час (для детей). Таким образом, пациенту весом 70 кг для введения в дозе 9 мг/кг/час необходима скорость 10 мг в 1 мин. (1 мл/мин.). Для этого 200 мг пропофола (20 мл) разводят в 80 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида, полученную смесь вводят со скоростью 5 мл/мин. (100 кап/мин.).

Наркоз развивается через 30 сек от начала введения. Продолжительность наркоза после болюсного введения около 2 мин.

Глубина наркоза оценивается по частоте дыхания и двигательной реакции пациента на болевое воздействие, дополнительно оценивают АД и ЧСС.

ПОБ. ЯВ.: боль по ходу вены (необходимо вводить препарат в крупные вены), аллергические реакции, кашель, в редких случаях двигательное возбуждение и мышечные подергивания (которые нередко ошибочно трактуются, как судороги).

ПР.: беременность, лактация, дети 3 лет.

Листенон

Синоним: Дитилин

Средство для наркоза с выключением самостоятельного дыхания!

Форма выпуска: ампулы по 5 и 10 мл 2% раствора (100 мг и 200 мг соответственно).

Недостаток: большое число побочных эффектов.

Показание: интубация трахеи при странгуляционной асфиксии и утоплении (невозможность дыхания вследствие ларингоспазма или тризма жевательной мускулатуры), эпилептическом статусе.

Обязательное условие для применения: врач должен быть уверен, в том, что после введения листенона в течение 30-60 сек больной будет (!) заинтубирован и будет начата ИВЛ, т.к. листенон расслабляя скелетную мускулатуру, выключает самостоятельное дыхание.

Методика введения: в/в из расчета 1 мг/кг.

Начало эффекта через 30 сек - 1 мин., продолжительность эффекта 4-10 мин.

ПОБ. ЯВ.: асистолия до 7-10 сек, мышечные боли через 10-12 ч после применения, фибрилляция мышц, повышение внутричерепного и внутриглазного давления.

ПР.: выраженные нарушения функции печени, отек легких, выраженная гипертермия, беременность.

Примечание. Напомним

Стадии наркоза:

Каждая стадия имеет свои особенности и обусловлена вовлечением в торможение определенных структур головного и спинного мозга.

Для первой анальгетической стадии характерно внешне выраженное состояние оглушения. Животное стоит как бы в оцепенении или проявляет некоторое беспокойство. Дыхание глубокое и ритмичное, пульс учащен, движение глазного яблока произвольное. Тонус мышц остается прежним или несколько повышен. Рефлексы сохранены. Болевые ощущения притупляются или исчезают, тогда как тактильная и температурная рецепции не нарушены.

Анальгезия развивается в связи с выключением центров болевой чувствительности в стволовой части ретикулярной формации и зрительных буграх, тогда как биоэлектрическая активность коры мозга даже повышается.

Продолжение поступления средства влечет за собой углубление его действия и наступает вторая стадия - двигательное возбуждение. Оно проявляется повышением тонуса скелетных мышц, беспорядочными сокращениями конечностей, попытками встать или некоординированными перемещениями в пространстве. Дыхание и пульс неравномерны. Кровяное давление повышено. Наблюдается "блуждание" глазных яблок. Зрачок расширен. Усиливается секреция слюнных, слезных, бронхиальных и потовых желез. Частое глотание. На этом фоне наблюдается углубление анальгезии. Возможны мочеиспускание, рвота, рефлекторная остановка дыхания, фибрилляция желудочков сердца и даже смерть.

По мере усиления действия наркозного средства наступает третья стадия - хирургического наркоза. В анестезиологии эту стадию разделяют на 4 уровня:

1. Поверхностный наркоз. Полностью исчезает болевая и тактильная чувствительность. Прекращается глотание. Роговичный рефлекс (смыкание век на притрагивание волоском к роговице) исчезает. Глазные яблоки отклоняются в эксцентричном положении, зрачки суживаются. Дыхание глубокое, ритмичное, храпящее из-за расслабления голосовых связок. Кровяное давление стабилизируется, пульс учащен. Скелетные мышцы не расслаблены. Сохранены рефлексы анального сфинктера, а также висцеро-висцеральные на растягивание брюшины и брыжейки.

2. Легкий наркоз. Глазные яблоки устанавливаются в центральном положении. Зрачки сужены и слабо реагируют на свет. Скелетные мышцы расслаблены, но не полностью. Потеря рефлекса на растягивание брюшины. Дыхание и пульс ритмичны. Можно делать поверхностные операции.

3. Полный наркоз. Дыхание ровное, поверхностное, учащающееся при добавлении к вдыхаемому воздуху СО2. Пульс ритмичный, но его наполнение уменьшается, кровяное давление снижено. Рефлексы с поверхности и полостей тела не проявляются, зато сохраняются с аортальной и синокаротидных зон, обеспечивая функционирование центров дыхания и кровообращения. Можно вызвать ослабленные рефлексы с мочевого пузыря и прямой кишки. Зрачки глаза начинают расширяться. Скелетные мышцы расслаблены, возможны западение языка, если он не фиксирован, и асфиксия из-за закрытия им прохождения воздуха в гортань.

4. Сверхглубокий наркоз - состояние на грани жизни и смерти. Дыхание поверхностное, толчкообразное, диафрагмальное. Пульс слабый, малого наполнения, кровяное давление низкое. Цианоз слизистых оболочек. Движения глазных яблок не проявляются и они находятся в обычном положении, роговица сухая, зрачок расширен.

Транквилизаторы

Транквилизаторы (от лат. trancqillo - успокаиваю) - лекарственные препараты из группы психотропных веществ, подавляющие патологические страх, тревогу, обладающие успокаивающим действием.

Слово "транквилизатор" появилось в лексиконе психиатров в 1810 г. - так француз P. Rush назвал сконструированное им смирительное кресло.

Диазепам

Синоним: Седуксен, Реланиум, Сибазон Sol. Sibazoni 0,5% 2 ml

Показания:

1. Судорожный синдром любого генеза. Исключение могут составлять судороги, требующие этиотропного лечения: гипогликемия - 40% глюкоза в/в, отравление противотуберкулезными средствами - вит. В6 в/в.

2. Премедикация в сочетании с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками для устранения эмоциональной окраски боли.

Введение диазепема и анальгина в/в (в разных шприцах!), в возрастных дозах возможно у детей до 2 лет при ожогах и травмах, когда противопоказаны наркотические анальгетики.

3. Чрезмерные, неадекватные реакции на конфликтные ситуации, вызывающие или обостряющие соматические заболевания (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма, истерическая рвота).

4. Психомоторное возбуждение у больных ОНМК, ИМ, ЧМТ, скелетной травмой, при синдроме отмены алкоголя, введении калипсола, ингаляции закиси азота и др.

5. Кардиогенный отек легких (в комплексной терапии).

6. Асфиксия (утопление, странгуляция с целью профилактики и купирования судорог и возбуждения, уменьшения скорости мозгового метаболизма за счет антигипоксическиго эффекта) при сохранении самостоятельного дыхания или возможности проведения ИВЛ.

7. Синдром позвоночной артерии.

8. Мигрень.

9. Вегетативные кризы (в том числе у больных паркинсонизмом).

10. Психозы (преимущественно у пожилых при противопоказаниях к нейролептикам).

11. Нейролептический синдром.

12. Рвота беременных.

Методика введения: препарат вводится в/в без разведения (в крупные вены) со скоростью 1 мл/мин. Начало эффекта при однократном в/в введении через 1-3 мин., продолжительность действия 30-60 мин. Средняя доза 2-4 мл в/в, при необходимости через 5-10 мин., возможно повторное введение препарата в половинной от первоначальной дозе (при эпилептическом статусе, делириозном синдроме общая доза может достигать 8 мл в/в). Эффективность диазепама при в/м введении низкая, при длительной в/в инфузии большая часть препарата сорбируется на стенках капельницы!

ПОБ. ЯВ.: угнетение дыхания (при быстром в/в введении), парадоксальные реакции (возбуждение, бред - обусловлены генетическими особенностями метаболизма препарата у 1% людей), флебиты (при введении в мелкие вены), головокружение, снижение АД, тошнота, депрессии, при длительном применении психологическая и физическая зависимость и др.

ПР.: аллергические реакции, миастения, дыхательная недостаточность, алкогольная зависимость (кроме острой абстиненции), наркотическая зависимость, беременность (I и III триместр), лактация, дети (до 5 нед.).

Электролиты и средства коррекции кислотно-щелочного равновесия

Справочно. Регуляторы водно-солевого баланса (кристаллоиды):

К этой группе лекарственных средств относятся такие растворы, как раствор натрия хлорида изотонический, дисоль, трисоль, ацесоль и др.

Все эти растворы содержат натрия хлорид, который при высыхании образует кубические кристаллы белого цвета, отсюда и название этой группы лекарственных средств - кристаллоиды.

В медицинской практике широко используют 0,9% раствор натрия хлорида. Он изотоничен плазме крови, т.е. его осмотическое давление равно осмотическому давлению плазмы крови, поэтому данный препарат еще называют изотоническим раствором.

В основном этот раствор применяют у обезвоженных пациентов, а также в качестве дезинтоксикационного раствора при различных интоксикациях. Помимо этого его широко используют для растворения и последующего инъекционного или инфузионного введения различных лекарственных средств.

Изотонический раствор можно применять и в качестве гемодинамического раствора в целях восстановления объема циркулирующей жидкости при кровопотере и шоке. Однако в отличие от плазмозамещающих растворов изотонический раствор быстро выводится из циркуляторного русла, поэтому как гемодинамический раствор он малоэффективен.

Растворы дисоль, трисоль, ацесоль и другие, близкие к ним лекарственные средства, помимо натрия хлорида содержат в своем составе калия хлорид (трисоль, ацесоль) или натрия ацетат (дисоль, ацесоль) или натрия гидрофосфат (трисоль).

Применяют эти лекарственные средства для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием организма, развивающимися вследствие длительных поносов, неукротимой рвоты, например у пациентов, страдающих пищевой токсикоинфекцией, дезинтерией, холерой и т.д. Следует отметить, что данные растворы не только возмещают объем потерянной жидкости, но и улучшают микроциркуляцию, препятствуют сгущению крови, усиливают мочеотделение и т.д.

Вводят эти лекарственные средства внутривенно в зависимости от состояния больного струйно или капельно.

Средства для коррекции кислотно-щелочного и ионного равновесия:

Средства для коррекции кислотно-щелочного и ионного равновесия применяют при различных патологических процессах, которые сопровождаются изменением его как в кислую (ацидоз), так и в щелочную (алкалоз) сторону. Для ацидоза характерно появление в крови избытка кислот и повышение концентрации водородных ионов, а при алкалозе происходит увеличение количества оснований и понижение концентрации H+.

Для ликвидации алкалоза чаще всего назначают калия хлорид самостоятельно или в виде поляризующей смеси вместе с глюкозой и инсулином. Также можно использовать внутривенное введение аскорбиновой кислоты и аргинина гидрохлорида.

Натрия гидрокарбонат Sol. Natrii hydrocarbonatis 4% - 200 ml

Впервые гидрокарбонат натрия был предложен Howland и соавт. в 1916 г. для лечения диареи у детей и с тех пор используется для коррекции ацидоза различной этиологии.

Недостаток: действие препарата в основном внеклеточное (не проникает внутрь клеток и не ликвидирует внутриклеточный ацидоз);

Показания: см. "Трисамин".

При возможности выбора между натрия гидрокарбонатом и трисамином, предпочтение должно быть отдано последнему.

Методики введения. В связи с невозможностью лабораторного контроля КЩР на этапе СМП натрия гидрокарбонат вводят из расчета 3 мл/кг веса пациента ( 200 мл 4% раствора) в/в струйно в течение 5-10 мин.

При тяжелых отравлениях кислотами, этанолом и его суррогатами вводят в/в струйно 1000-1500 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

Ощелачивающий эффект развивается через 10-15 мин. после в/в введения.

В условиях СМП при использовании натрия гидрокарбоната с целью ориентировочного контроля за КЩР оценивают частоту дыхания: при частоте дыхания 18-20 в 1 мин. введение препарата прекращают.

ПОБ. ЯВ.: развитие алкалоза (иногда декомпенсированного) с появлением головной боли, тошноты, рвоты, судорог, угнетением дыхания.

ПР.: дыхательная недостаточность, если нет адекватной (!) респираторной поддержки.

Трисамин Sol. Trisamini 3,66% - 250 ml

Достоинства:

- препарат является антацидом системного действия, при в/в введении устраняет ацидоз, в том числе и внутриклеточный!

- не повышает содержание углекислого газа в крови (отличие от натрия гидрокарбоната).

Точная регуляция КЩР обусловлена необходимостью поддержания постоянства структуры белков в организме. Особой чувствительностью к изменениям КЩР обладают все ферменты, которые могут функционировать лишь в узком диапазоне рН. Поэтому даже небольшие изменения рН изменяют функциональное состояние клеток.

Показания: комплексная терапия состояний, сопровождающихся ацидозом (сдвигом рН крови в кислую сторону): постреанимационный период; шоки; астматический статус; странгуляционная асфиксия; утопление; ТЭЛА; острый панкреатит; ожоги; диабетический кетоацидоз; отравление салицилатами; барбитуратами; кислотами; алкоголем и его суррогатами, неукротимая рвота беременных.

Методика введения: в/в со скоростью 120 кап/мин. При невозможности определения показателей КЩР трисамин вводят до уменьшения частоты дыхания до 18-20 в 1 мин.

Средняя доза трисамина для пациента весом 60 кг - 500 мл.

ПОБ. ЯВ. (при передозировке): угнетение дыхания, снижение АД, тошнота, рвота.

ПР.: хроническая почечная недостаточность.

Калия хлорид Sol. Kalii chloride 10% - 10 ml

Показания:

1. Гипокалиемия (при применении мочегонных, неукротимой рвоте, диареи, интоксикации сердечными гликозидами, гипергликемической кетоацидотической коме - в комплексном лечении).

2. Отсутствие эффекта от лидокаина при желудочковых аритмиях.

Эффективность калия хлорида, а также панангина, рибоксина, антиоксидантов и других "метаболических средств", не отличается от плацебо. В руководствах по кардиологии и медицинских журналах зарубежных стран, например, США, не встречается даже мимолетного упоминания об этих препаратах и о, так называемой, "поляризующей смеси" (калия хлорид + глюкоза + инсулин, предложенной в 1960 году D. Sodi-Pallares и соавт.). Создание препаратов, "улучшающих метаболизм" остается "розовой мечтой человечества".

Методика введения: 25 мл 10% (50 мл 5%) раствора разводят в 500 мл 5% глюкозы, вводят в/в капельно со скоростью 20-30 кап/мин. Ранним признаком интоксикации калием являются парестезии.

ПОБ. ЯВ.: чувство жара, тошнота, боль по ходу вены.

ПР.: АУ-блокады, заболевания почек.

Кальция хлорид Sol. Calcii chloride 10% - 10 ml

Кальция глюконат Sol. Calcii gluconatis 10% - 10 ml

Недостаток: препараты кальция не имеют решающего значения в терапии неотложных состояний на этапе СМП.

Показания:

1. Отравление этиленгликолем.

2. Тяжелые отравления блокаторами медленных кальциевых каналов (верапамил, циннаризин, амлодипин, нифедипин и др.).

3. Передозировка магния сульфата (угнетение дыхания менее 16 вдохов в 1 мин.).

4. Токсический отек легких (в комплексной терапии, 10% 10 мл в/в).

5. Укусы змей (в комплексной терапии).

Методика введения:

10-20 мл 10% раствора кальция хлорида разводят в 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят в/в капельно.

Глюконат кальция, содержит меньше ионов кальция (чем хлорид кальция), оказывает меньшее раздражающее действие, поэтому может вводиться в/м.

ПОБ. ЯВ.: ощущение жара, гиперемия кожи лица, боль по ходу вены; при быстром в/в введении - нарушение ритма сердца.

ПР.: повышенная чувствительность к препарату, тяжелый атеросклероз, склонность к тромбозам.

Лекарственные средства, применяемые в лечении острых отравлений

Антидотная терапия со времен Авиценны (ок. 1000 г. н. э.) была основным направлением в лечении острых отравлений. Но в большинстве случаев антидоты не оправдывали ожидаемых результатов. Современные исследования (Е.А. Лужников и соавт., 2001) показали, что реализации эффектов антидотов препятствуют блокада отравляющим веществом многих лекарственных рецепторов и развитие гипоксии. Несмотря на скромное место антидотов в лечении острых отравлений, они могут оказаться эффективными в ранней фазе отравлений - на этапе Скорой медицинской помощи.

Антидот - препарат, способный устранить или ослабить действие отравляющего вещества. Специфические антидоты известны всего для нескольких токсических веществ. Их эффективность зависит от состояния больного, принятой дозы, времени экспозиции яда и других факторов. Антидоты иногда обеспечивают спасение жизни пострадавшему от отравления известным ядом. Некоторые из них действуют быстро (например, налоксон при интоксикации опиатами); другие медленно и незаметно (кальциево-натриевая соль ЭДТА, дефероксамин, унитиол).

Применение антидота не безопасное мероприятие, некоторые из них сами являются токсичными (амилнитрит и др.), вызывают серьезные побочные эффекты, поэтому риск назначения антидота должен быть сопоставим с эффектом от его применения.

Принцип назначения антидота - применение только при клинических признаках отравления тем веществом, для которого он предназначен.

Эффективность антидотной терапии резко снижена в терминальную стадию острых отравлений при тяжелых нарушениях кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимационных мероприятий. Частая ошибка, связанная с применением антидотов, обусловлена попыткой усилить их эффективность, повышая дозу, например, попытка увеличения дозы налоксона при опиатных отравлениях в условиях недостаточного купирования признаков гипоксии может закончиться развитием отека мозга и легких у больного.

Существует множество препаратов, которые можно применять при отравлениях, но удержать все комбинации в памяти невозможно. Под рукой всегда должен быть справочный материал по лекарственным средствам, применяемым в токсикологии. Примером может служить представленная таблица. Препараты, выделенные в столбце "АНТИДОТ" курсивом, включены в Приложение N 7 к Приказу N 8 "О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации" МЗ СР РФ от 8 января 2002 г.

Антидот	Дозы и пути введения	Токсическое вещество	Дополнения
Ацизол	6% раствор 1 мл в/м.	Угарный газ	Оказывает нейротоксическое (гипоксическое) действие. В лечении применяют ГБО, активаторы тканевого дыхания: актовегин 4% 10-20 мл в/в (оптимально 20% 250 мл капельно), цитохром 4 мл в/м, рибоксин, вит. В1, В6, 4% раствор натрия гидрокарбоната.
Амилнитрит, нитрит натрия (в аптечной сети обоих препаратов нет)	Амилнитрит - вдыхание содержимого ампулы, нанесенного на ватный тампон. Нитрит натрия 1% 10-20 мл в/в со скоростью 2,5-5 мл/мин.	Синильная кислота и ее соли (применяют в очистке руды, металлургии, производстве пластмасс), Сероводород	Цианиды оказывают общетоксическое действие, блокируют ферменты тканевого дыхания. Смертельная доза 0,05 г. При отравлении цианидами применяют: , метиленовый синий 1% раствор 6-10 мл в/в медленно, натрия тиосульфат 30% 10-20 мл (через 15 минут после введения амилнитрита). При отравлении сероводородом (газ нейротоксического и раздражающего действия) - ингаляция амилнитрита, ГБО.
Аминостигмин (в аптечной сети нет), физостигмин	Аминостигмин (0,1% 2 мл в/м, в/в за 10 мин. через 1-2 часа) и физостигмин рассматривают, как "последнюю меру" и применяют при делирии, гипертермии, судорогах при отравлениях указанными препаратами.	Атропин и его производные, амитриптилин, тизерцин, эфедрин	Атропин и его производные нейротоксичны. Аминостигмин вводят в/в под контролем ЧСС и АД. При отравлении амитриплином (очень кардиотоксичен): сода 4% 400 мл в/в, если QRS > 0,12, предварительно вводят рибоксин 4% - 40 мл в/в. Рибоксин потенцирует действие аминостигмина и снижает его токсичность! Потенциально летальная доза амитриптилина - 60 таблеток.
Аминостигмин (в аптечной сети нет), физостигмин	Аминостигмин (0,1% 2 мл в/м, в/в за 10 мин. через 1-2 часа) и физостигмин рассматривают, как "последнюю меру" и применяют при делирии, гипертермии, судорогах при отравлениях указанными препаратами.	Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, пипольфен, астемизол, зиртек, кларитин)	Антигистаминные препараты нейротоксичны. Всасываются в ЖКТ в течение 1 часа. Для отравления в первые 5-7 часов характерны: короткий период сонливости, затем возбуждение (речевое, двигательное) и высокая судорожная готовность, которые сменяются глубоким сном. Возбуждение и "судорожный порог" эффективно снижает в/в введение морфина под контролем дыхания! Показан форсированный диурез.
Атропин	0,1% 2 мл каждые 3-5 мин. в/в до переатропинизации - прекращение бронхореи, сухость во рту и сухость кожи.	ФОС (карбофос, дихлофос), боевые отравляющие вещества (зарин, зоман, V-газы)	Наиболее грозный синдром отравления ФОС - нарушение дыхания (бронхорея до отека легких, снижение тонуса дыхательной мускулатуры). Смерть всегда от асфиксии. При тяжелых отравлениях ФОС АД достигает 240/160 мм рт. ст., выраженная тахикардия. Введение атропина снижает АД, уменьшает ЧСС! Важно: тщательно промыть желудок, дать активированный уголь. При судорогах - дипироксим 15% 1-3 мл в/в.
Атропин	0,1% 1 мл в/в до ЧСС 90-100/мин. или общей дозы 3 мл. Цель применения атропина при указанных отравлениях - вызвать эффективную тахикардию.	Сердечные гликозиды (дигоксин)	При передозировке (отравлении) сердечные гликозиды кардио- и нейротоксичны; вызывают любые нарушения сердечного ритма, чаще брадиаритмии, рвоту, нарушение цветового зрения. При отравлении сердечными гликозидами также используют аспаркам, унитиол, антидигоксин, проводят лечение аритмий.
Атропин	0,1% 1 мл в/в до ЧСС 90-100/мин. или общей дозы 3 мл. Цель применения атропина при указанных отравлениях - вызвать эффективную тахикардию.	Папаверин и его производные (но-шпа, верапамил)	Папаверин и его производные кардиотоксичны, замедляют сердечный ритм, снижают АД. В лечении применяют кальция хлорид 10% 10-40 мл в/в, при тяжёлой брадикардии и гипотонии: дофамин, глюкагон, искусственный водитель ритма. Эффективность лечения тяжёлых отравлений низкая.
Атропин	0,1% 1 мл в/в до ЧСС 90-100/мин. или общей дозы 3 мл. Цель применения атропина при отравлении чемерицей - вызвать эффективную тахикардию.	Чемерица (аптечное средство для наружного лечения педикулеза)	Чемерица кардиотоксична. Клиника: гипотония, брадикардия, рвота. Показано введение преднизолона 90 в/в, инфузия солевых растворов 1-1,5 литра, реополиглюкина 400 мл в/в. При судорогах - сибазон в/в.
Атропин	0,1% 1 мл в/в до ЧСС 90-100/мин. или общей дозы 3 мл. Цель применения атропина при отравлении барбитуратами - вызвать эффективную тахикардию.	Барбитураты (фенобарбитал, бензонал)	Если с момента приёма барбитуратов прошло 4-6 часов и более, можно ожидать раскрытия пилорического сфинктера. Промывание желудка в этот период не показано: вода, попадая из желудка в кишечник, будет способствовать растворению барбитуратов и их всасыванию. В таких случаях необходимо ввести желудочный зонд и удалить желудочное содержимое шприцем Жанэ. В лечении обязательно: сода 4% 500 мл в/в ("ионная ловушка" для барбитуратов). При токсической коме - ИВЛ. Эффективны: гемодиализ и форсированный диурез.
Атропин	0,1% 1-2 мл в/в.	Мухомор, перетроиды (средство "Актара")	"Актара" препарат для обработки картофеля от колорадского жука. При отравлении мухомором применяют: , активированный уголь, инфузионную терапию; также дипироксим 15% 1 мл в/м, в/в.
АЦЦ (Ацетилцистеин)	3 дозы внутрь, каждые 4 часа (1 пакет = 1 дозе). АЦЦ наиболее эффективен в первые 12 часов после отравления.	Парацетамол	Парацетамол гепатотоксичен. Токсическая доза парацетамола - 15 г. Потенциально летальная - 25 г. Антидотом парацетамола также является метионин
АЦЦ (Ацетилцистеин)	3 дозы внутрь, каждые 4 часа (1 пакет = 1 дозе). Наиболее эффективен в первые 12 часов после отравления.	Хлорированные углеводороды (дихлорэтан)	Хлорированные углеводороды очень гепатотоксичны. Их антидотом также является левомицетина сукцинат (см. ниже).
Витамин В1	5% 2 мл в/в.	Аманитин содержится в грибах класса Amanita (бледная поганка - Amanita phalloides, вонючий мухомор - Amanita virosa, поганковый мухомор - Amanita verna)	Аманитин поражает почки, сердце, кишечник, поджелудочную железу и особенно печень. Клиника отравления разворачивается на 2-е сутки, смерть от почечно-печеночной недостаточности. Немедленно: форсированный диурез! Проведение форсированного диуреза включает в себя: водную нагрузку глюкозо-солевыми растворами 1,5 литра в течение 1 часа, затем введение реополиглюкина 400 мл, а через 40 минут введение диуретиков (чаще всего фуросемида 1% 8-12 мл в/в) под контролем диуреза и плотности мочи. Начинать введение глюкозо-солевых растворов нужно уже на догоспитальном этапе! В оказании помощи никакой полипрогмазии, любой препарат может оказаться гепатотоксичным! В комплексном лечении применяют: пенициллин G, силибинин (см. ниже).
Витамин В1	5% 2 мл в/в.	Этиленгликоль	Этиленгликоль нефротоксичен. Немедленно форсированный диурез! Зондовое промывание желудка многократно в течение 3-х суток! Также применяют этанол, вит В6, кальция хлорид, 4% раствор соды в/в.
Витамин В6	5% 10-20 мл в/в.	Противотуберкулезные средства (производные изониазида); Производные гидразина (компонент ракетного топлива)	Противотуберкулезные препараты и производные гидразина - нейротоксичные вещества (судорожные яды), судороги возникают в результате дефицита вит В6 и могут не купироваться сибазоном. Начальная доза вит В6 - 10 мл и более до купирования судорог (но сознание восстанавливается позднее). Немедленно форсированный диурез!
Витамин В6	5% 2 мл в/в.	Этиленгликоль	Этиленгликоль нефротоксичен. Немедленно форсированный диурез! Зондовое промывание желудка многократно в течение 3-х суток! Применяют этанол, вит В1, кальция хлорид, 4% раствор соды в/в.
Витамин В6	5% 2 мл/кг веса в сутки.	Отравление сморчками	Клиника отравления: гастроэнтерит разной степени выраженности и главное - судорожный синдром (вследствие дефицита вит В6). Вит В6 вводится для купирования судорог. Летальность при этом отравлении до 10%.
Витамин С (аскорбиновая кислота)	1% раствор.	Калий марганцовокислый (KMnO4), соединения марганца	Марганец кардио- и нейротоксичен. Отравление возможно при приеме внутрь или вдыхании пыли соединений марганца. 1% раствор вит С используют для промывания желудка и обработки ожоговой раны. С этой же целью применяют 1% раствор тиосульфата натрия (растворы готовят перед использованием). Также применяют: ЭДТА, вит В1, В6, В12, кальция хлорид; для уменьшения метгемоглобинемии - метиленовый синий.
Витамин К (викасол)	1% 1-10 мл в/в.	Непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин, синкумар)	Варфарин широко применяется в кардиологии для профилактики тромбозов. Препараты уменьшают синтез вит К в печени, главное проявление отравления - геморрагический синдром. Возможно в/в капельное введение викасола 1% 10 мл за 30 мин.
Глюкагон	0,1% - 1 мл в/в.	-адрено-блокаторы (атенолол, метопролол и др.), Инсулин, противодиабетические средства (манинил, глибенкламид)	Все препараты вызывают гипогликемию - показано в/в введение 40% раствора глюкозы. Глюкагон вводят для уменьшения гипогликемии и купирования судорог. Глюкагон не вызывает повышения гликемии у больных с низким содержанием гликогена в печени! Начало эффекта глюкагона через 1-2 мин., продолжительность 6-10 мин., поэтому его применяют в виде постоянной инфузии 4 ч и более. При отравлении -АБ показаны форсированный диурез, атропин, при необходимости: дофамин, искусственный водитель ритма.
Дефероксамин (десферал)	50 мг/кг в/м (6-8 ампул) каждые 4 часа. Форма выпуска ампулы с сухим веществом по 500 мг.	Препараты железа (в т.ч. поливитаминные препараты с железом), алюминий	Препараты железа оказывают гастроэнтеротоксическое и гепатотоксическое действие. Десферал при отравлении препаратами железа применяют только при развитии комы или геморрагического шока.
Диазепам (сибазон, реланиум)	Форма выпуска: 0,5% раствор в ампулах по 2 мл.	Хлорохин (делагил)	Диазепам может применяться при судорогах на фоне отравления ФОС, этанолом, угарным газом и во всех случаях, когда причина судорог не ясна!
Димедрол	1% 2-5 мл в /в.	Нейролептический синдром (аминазин, галоперидол, тизерцин, пропазин)	Нейролептический синдром развивается на первый прием указанных препаратов у молодых людей. Характерные тонические судороги лица, языка, шеи, верхней части туловища. Препаратами выбора также могут быть диазепам 2-4 мл в/в, циклодол 1-2 таблетки внутрь.
Калий-железо гексацианоферрит (берлинская лазурь)		Таллий	При отравлении таллием выраженная клиническая картина развивается на 2-3 недели с момента отравления. Немедленно форсированный диурез! Эффективность антидотов оспаривается.
Кальциево-натриевая соль ЭДТА	5% 2 мл/кг веса в сутки в/в, или внутрь по 0,5 г 4 раза в день.	Соли тяжелых металлов (более 40 элементов): свинец, медь (медный купорос), цинк, ртуть, мышьяк, цианиды, марганец	Соли тяжелых металлов депонируются во всех органах и тканях. Токсичны для печени, почек, кишечника, почек, эритроцитов, ЦНС. Блокируют активность более 50% белков-ферментов. ЭДТА образует растворимые соединения с металлами. Вместе с тем, ЭДТА нефротоксичный препарат, повышает внутричерепное давление. Противопоказание: хронический алкоголизм.
Кальция пантотенат	Форма выпуска: 10% раствор в ампулах по 2, 5,10 мл. Вводят в/в.	Радиоактивные металлы	Пантотеновая кислота обозначается одними авторами, как "витамин В5", другими - "витамин В3".
Кальция хлорид (кальция глюконат)	10% 10-40 мл в/в.	Антагонисты кальция (верапамил, циннаризин, нифедипин, дилтиазем, норваск)	При тяжёлых брадиаритмиях применяют: атропин, глюкагон, инфузию солевых растворов, дофамин, при необходимости - искусственный водитель ритма. Для отравлений коринфаром и циннаризином брадикардия не характерна (чаще - тахикардия).
Кальция хлорид (кальция глюконат)	10% 10-40 мл в/в.	Фториды, оксалаты (соли фтористой и щавелевой кислот)	При приеме этих веществ внутрь - промывание желудка 1% раствором кальция хлорида или глюконата. Препараты кальция образуют нетоксичные и нераспадающиеся фторид и оксалат кальция.
Кальция хлорид (кальция глюконат)	10% 10-40 мл в/в.	Этиленгликоль	Нефротоксичен. Зондовое промывание желудка проводят многократно в течение 3-х суток! Немедленно форсированный диурез! Применяют этанол, вит В1, 4% раствор соды в/в. Введение кальция хлорида не имеет решающего значения в лечении отравлений этиленгликолем.
Кислород (ГБО)	100%	Угарный газ, сероводород	Оказывают нейротоксическое (гипоксическое) действие. В лечении применяют: ацизол 6% 1 мл в/м, активаторы тканевого дыхания: актовегин 4% 10-20 мл в/в (оптимально 20% 250 мл капельно), цитохром 4 мл в/м, рибоксин, вит В1, В6, 4% раствор натрия гидрокарбоната.
Кислота лимонная	1% раствор.	Щёлочи, аммиак (нашатырный спирт)	Только для обработки кожи и слизистых.
Левомицетина сукцинат	2 гр. в/м, в/в.	Дихлорэтан (синонимы: хлористый этилен, хлорэтил)	Дихлорэтан самый токсичный хлорированный углеводород, повреждает все органы и ткани, особенно печень и почки. Применяется в металлургической, холодильной, лакокрасочной промышленности. Тяжелые отравления при приёме внутрь более 50 мл. Летальность до 50%. Ингаляционные отравления более благоприятны. В лечении отравлений используют: ацетилцистеин, силибинин, унитиол или натрия тиосульфат, инфузионную терапию, гемодиализ.
Магния сульфат	1% раствор для промывания желудка, 25% раствор в/в	Барий и его соли	Токсичны все растворимые соли бария. Клиника: рвота, диарея, нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия), одышка, мышечная слабость. Для лечения аритмии - аспаркам 20 мл в/в.
Метиленовый синий ("Хромосмон" - 1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы).	1% 20 мл (до 100 мл) в/в.	Метгемоглобинообразователи (амилнитрит, делагил, лидокаин, нитроглицерин, сульфаниламиды, калий марганцовокислый, бриллиантовый зеленый), синильная кислота и ее соли	Метгемоглобинообразователи широко распротранены в быту: нафталин, комнатные дезодоранты, пиротехнические средства, одноразовые пакеты для местного охлаждения (нитрит аммония), различные краски и др. Жалобы появляются при концентрации метгемоглобина > 30% и связаны с гипоксией тканей: головная боль, головокружение, слабость, одышка, тахикардия, пониженное АД. При более тяжелых отравлениях - обмороки, возможны судороги (за счет гипоксии), "шоколадная" кровь. Метиленовый синий переводит метгемоглобин обратно в гемоглобин. Всем пострадавшим - , вит. С 5% 5-10 мл в/в. При гипотонии применение мезатона и адреналина - противопоказано!
Метоклопрамид (церукал)	2 мл в/в каждые 20 мин. до 8 мл.	Клофелин	Клиника отравления: кома, гипотония, брадикардия, узкие зрачки. В лечении применяют также атропин, налоксон, если сохраняется тяжелая гипотония и брадикардия: инфузия до 4 л/сут. (реополиглюкин, глюкозо-солевые растворы), инфузия дофамина.
Морфина гидрохлорид	1% 1 мл в/в.	Кордиамин	Морфин (или промедол) вводят в/в по 1 мл только с целью купирования судорог при отравлении кордиамином.
Морфина гидрохлорид	1% 1 мл в/в.	Атропин и его производные (в частности: антигистаминные препараты)	Лечение этих отравлений всегда начинают с купирования речевого и двигательного возбуждения, психоза и судорожной готовности! С этой целью применяют морфин очень осторожно, под контролем дыхания! После этого проводят зондовое промывание желудка, но оно нередко эффективно только в первый час после отравления per оs. Важно: при отравлениях среднетяжелой и тяжелой степени применение диазепама не показано, т.к. нередко усиливает возбуждение у больных!
Налоксон	По 2 мл в/в каждые 2-3 мин. до восстановления дыхания.	Опиаты (морфин, героин), клофелин	Эффективность налоксона при отравлении опиатами достигает 100%, при отравлении клофелином - менее 50% (см. метоклопрамид). Налоксон также применяют при отравлении этанолом.
Натрия гидрокарбонат (сода)	2% раствор, 4% раствор.	Кислоты, формалин пары хлора, бензин (per os)	2% раствор для промывания желудка при отравлениях бензином per os. 4% раствор в/в при отравлении кислотами (через рот), алкоголем и его суррогатами, барбитуратами.
Натрия салицилат	10% раствор 10 мл в/в.	Бериллий
Натрия тиосульфат	30% 10-20 мл в/в медленно 2-3 раза в сутки.	Этанол, цианиды, йод, ртуть, анилин, бензол, мышьяк, фенолы, сулема, KMnO4, дихлорэтан (см. выше)	Натрия тиосульфат один из самых безопасных антидотов. При отравлении калием марганцовокислым (KMnO4) через рот - 200-300 мл 5% раствора натрия тиосульфата внутрь, затем зондовое промывание желудка. При ожогах KMnO4 кожи и слизистых - обработка ожоговых ран 1% раствором (раствор готовят перед применением).
Пеницилламин (купренил)	10 капсул по 0,15 г внутрь, 1 раз в сутки.	Свинец, медь (медный купорос), ртуть, висмут, мышьяк	Также применяют унитиол 5% 30-40 мл/час в/в (200-300 мл/сутки).
Пенициллин G (бензилпенициллин)	0,5-1,0 мг/кг в сутки (1 мг = 1600 ЕД).	Аманитин (бледная поганка)	Аманитин поражает почки, сердце, кишечник, поджелудочную железу и особенно печень. Клиника отравления разворачивается на 2-е сутки, смерть от почечно-печеночной недостаточности. Немедленно: форсированный диурез! Эффект пенициллина G трудно объясним. Суточная доза до 12 000 000 Ед. Применяют также: силибинин, АЦЦ.
Протамина сульфат	Форма выпуска: 1% 5 мл (1 ампула - 50 мг).	Гепарин	1 мг протамина сульфата нейтрализует 85 ед. гепарина.
Рибоксин	4% раствор 20-40 мл в/в.	Метилксантины (эуфиллин, кофеин, теопек, теофедрин)	Реакция на метилксантины очень индивидуальна! Признак отравления - рвота, которая предшествует развитию судорог, описаны психозы. Рибоксин вводится для профилактики судорог. Показан форсированный диурез, 40% раствор глюкозы, вит В1, при психозе, судорогах - диазепам. Ускорить выведение эуфиллина из организма может только гемодиализ, он показан при судорогах и опасных тахиаритмиях.
Рибоксин	4% раствор 20-40 мл в/в.	Галоперидол, амитриптилин	Препараты нейротоксичны. При отравлении амитриптилином, если QRS > 0,12 аминостигмин вводится только после рибоксина. Амитриптилин очень кардиотоксичен, потенциально летальная доза 60 таблеток.
Силибинин ("Легалон", "Карсил", "Силибор")	"Легалон", "Карсил" 10-20 таблеток внутрь. "Силибор" 20-40 таблеток внутрь.	Аманитин (бледная поганка)	Аманитин поражает почки, сердце, кишечник, поджелудочную железу и особенно печень. Клиника отравления разворачивается на 2-е сутки, смерть от почечно-печеночной недостаточности. Силибинин препятствует проникновению аманитина в клетки печени (но его эффективность низкая). Немедленно форсированный диурез!
Сыворотка противозмеиная	"Антигюрза" в/в, "Антигадюка" в/в, "Антикобра" в/в.	Укусы змей	На догоспитальном этапе: повязка, иммобилизация, местно - холод, в/в - гепарин, преднизолон, димедрол, инфузия (кристаллоиды, препараты гидроксиэтилкрахмала - рефортан). При развитии тяжелой аллергической реакции - адреналин 0,3-0,5 мл в/м.
Унитиол (димеркапрол)	5% 30-40 мл/час в/в (200-300 мл/сутки).	Соли тяжелых металлов (более 40 элементов): мышьяк, ртуть, висмут, сердечные гликозиды, дихлорэтан (см. выше)	Все соли тяжелых металлов нефротоксичны. При отравлении ртутью per os, перед и после промывания желудка, через зонд вводят унитиол 5% 10-15 мл в 200 мл воды. При других отравлениях унитиол вводят в/в, это один из самых безопасных антидотов.
Уголь активированный, полифепан (универсальные сорбенты)	1 г/кг веса (150 таблеток по 0,5 гр) внутрь, после промывания желудка.	Лекарственные вещества, соли тяжёлых металлов	Активированный уголь наиболее эффективен в первые 30-60 мин. после отравления, общая средняя доза активированного угля при отравлениях - 1 кг! Активированный уголь неэффективен при отравлении: щелочами, кислотами, бромидами, цианидами, этанолом (!), этиленгликолем, ФОС, свинцом, литием, бором.
Флумазенил (анексат)	0,01% раствор в/в по 1 мл/мин., обычно 6-10 мл (до пробуждения).	Бензодиазепины (нитрозепам, диазепам, фенозепам, нозепам и др.)	Показание: "бензодиазепиновая кома". После введения флумазенила могут возникнуть судороги, психомоторное возбуждение, которые купируются введением ГОМК (оксибутирата натрия) 30-40 мл в/в.
Этанол	40% 50 мл внутрь каждые 3 часа в течение 3-4 суток.	Метанол, этиленгликоль	Этанол вводят при полной уверенности в отравлении метанолом или этиленгликолем (оптимально после лабораторного подтверждения). Дополнительное введение этанола больному с тяжелой алкогольной энцефалопатией усугубляет его состояние. Немедленно форсированный диурез! В комплексном лечении применяют: В1, В6, кальция хлорид 10% - 20 мл в/в, 4% раствор натрия гидрокарбоната 400-600 мл и более в/в.

Налоксон (лат. Naloxonum, (5альфа)-4,5-эпокси-3,14-дигидрокси-17-(2-пропенил)морфинан-6-он, в виде гидрохлорида) - антагонист опиоидных рецепторов.

По химической структуре налоксон близок к налорфину, при атоме азота он также содержит аллильный радикал и отличается главным образом наличием оксо (=О) заместителя вместо гидроксила (-ОН) в положении 14.

Фармакологически налоксон отличается тем, что является "чистым" опиоидным антагонистом, лишенным морфиноподобной активности. Действует он по типу конкурентного антагонизма, блокируя связывание агонистов или вытесняя их из опиоидных рецепторов. Наибольшее сродство налоксон имеет к -рецепторам и менее к - и -опиоидным рецепторам. В больших дозах препарат может давать небольшой агонистический эффект, не имеющий, однако, практического значения.

Вводят налоксон внутримышечно или внутривенно; при приеме внутрь малоэффективен, так как быстро метаболизируется в печени. При парентеральном введении действует быстро (через 1-3 мин.), но относительно непродолжительно (от 0,5 до 3-4 ч) в зависимости от дозы и способа применения.

Применяют налоксон главным образом при острой интоксикации наркотическими анальгетиками. Он эффективен также при алкогольной коме и различных видах шока, что связано, по-видимому, с активацией при шоке и некоторых формах стресса эндогенной опиодной системы, а также со способностью налоксона уменьшать гипотензию. Также применяется при передозировке декстрометорфаном.

Кратковременность действия налоксона ограничивает возможность его применения для терапии наркоманий.

Введение налоксона страдающим наркоманией вызывает характерный приступ абстиненции, чем иногда пользуются для выявления заболевания.

Применяют налоксон в качестве антагониста "чистых" агонистов обычно в дозе 0,4-0,8 мг. Для снятия явлений интоксикации при применении агонистов-антагонистов (пентазоцина, нальбуфина, буторфанола) требуются большие дозы налоксона (до 10-15 мг).

Для диагностики наркомании вводят 0,5 мг налоксона при употреблении "чистых" агонистов и более высокие дозы при употреблении агонистов-антагонистов.

Список литературы

Основной

1. Кардиология: национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1232 с.

2. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 1584 с.

3. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф. Богненко, А.Л. Вёрткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 с.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства - М.: "Новая волна", 2006. - 1206 с.

Дополнительный

1. Батагов С.Я. Ингаляционная бронхолитическая терапия у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста / С.Я. Батагов, В.И. Трофимов // Справочник поликлинического врача. - 2006. - N 10. - С. 54-59.

2. Бояринов Г.А. Кардиогенный шок у больных острым инфарктом миокарда / Бояринов Г.А., Матусова Е.И., Военнов О.В., Котлов И.С. - Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2005. - 64 с.

3. Вёрткин А.Л. Рациональный выбор НПВС в современной клинике / А.Л. Вёрткин и соавт. // Неотложная терапия. - 2007. - N 3-4. - С. 83-89.

4. Вёрткин А.Л. Острая боль без комплексов и стереотипов // А.Л. Вёрткин и соавт. // Неотложная терапия. - 2007. - N 3-4. - С. 90-96.

5. Вёрткин А.Л. Острый коронарный синдром: от бесцельных дискуссий к повседневной практике или "Мёртвые души", том второй // А.Л. Вёрткин и соавт. // Врач скорой помощи. - 2010. - N 2. - С. 23-35.

6. Вёрткин А.Л. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией // А.Л. Вёрткин, А.С. Скотников // Врач скорой помощи. - 2010. - N 4. - С. 6-14.

7. Восканян А.Г. Пневмонии. Особенности течения и лечения больных астмой / А.Г. Восканян, А.А. Восканян // Современные проблемы науки и образования. - 2007. - N 6. - С. 20-32.

8. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007) / под ред. Чучалина А.Г. - М.: Издательский дом "Атмосфера", 2008. - 108 с., ил.

9. Грицианский Н.А. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ. Основные положения рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов / Н.А. Грицианский // Consilium medicum журнал доказательной медицины для практикующих врачей. - 2005. - N 5.

10. Гураль К.А. Стадии развития шока и травматической болезни / К.А. Гураль, К.С. Бразовских // Политравма. - 2007. - N 3. - С. 17-24.

11. Данилов И.П. Трансфузионная терапия в клинике внутренних болезней / И.П. Данилов. - Минск: Беларусь, 1975. - 303 с.

12. Джанашия П.Х. Неотложная кардиология / П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко, С.В. Олишевко. М.: Издательство БИНОМ, 2006. - 296 с.

13. Дралюк М.Г. Черено-мозговая травма: Учебное пособие / М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк, И.В. Исаева. - Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, (Высшее образование). 2006. - 192 с.

14. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. I. - 960 с.

15. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. II. - 784 с.

16. Иркин О.И. Внезапная сердечная смерть: догоспитальный этап помощи / О.И. Иркин // Медицина неотложных состояний. - 2006. - N 4 (5). - С. 18-22.

17. Лужников Е.А. Острые отравления у взрослых и детей / Е.А. Лужников, Г.Н. Суходолова. - М.: Эксмо, 2009. - 560 с.

18. Лукашов М.И. Гипертонический криз: от традиционных представлений до современных клинических рекомендаций / М.И. Лукашов и соавт. // Неотложная терапия. - 2007. - N 1-2. - С. 58-69.

19. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь / В.Д. Малышев. - М.: Медицина, 2000. - 463 с.

20. Мюлер З. Неотложная помощь: Справочник практического врача / З. Мюллер; Пер. с нем. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 456 с.

21. Назаров Н.П. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие. - Ростов н/Д: Феникс, - 2007. - 496 с. - (Высшее образование).

22. Национальные клинические рекомендации / ВНОК; сост.: Р.Г. Оганов, М.Н. Мамедов, Ю.В. Родионова, Н.В. Киселёва. - М., 2009. - 392 с.

23. Обзор рекомендаций по лечению больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком // Хирургия. Приложение N 1. - 2005. - С. 57-60.

24. Российский энциклопедический справочник / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 880 с.

25. Руднов В.А. Инфузионно-трансфузионная терапия, как компонент интенсивной терапии сепсиса / В.А. Руднов // Хирургия. Приложение N 1. - 2005. - С. 54-57.

26. Руксин В.В. Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: краткое руководство / В.В. Руксин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 192 с.

27. Руксин В.В. Краткое руководство по неотложной кардиологии / В.В. Руксин. - СПб.: ИнформМед, 2010. - 415 с.

28. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 402 с.

29. Руководство для врачей скорой медицинской помощи / под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. - Издательский дом СПбМАПО, 2007. - 808 с.: ил.

30. Справочное руководство по клинической нейрореаниматологии / Под ред. В.А. Хилько. - СПб.: "Санкт-Петербургское медицинское издательство", 2006. - 950 с.

31. Сумин С.А. Неотложные состояния. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 752 с.

32. Травматология: национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Смирнова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.

33. Усенко Л.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: новые рекомендации европейского совета по реанимации 2005 г. и нерешенные проблемы реаниматологии в Украине / Л.В. Усенко, Л.А. Мальцева, А.В. Царёв // Медицина неотложных состояний. - 2006. - N 4 (5). - С. 18-22.

34. Шнайдер Н.А. Инсульт. Церебральные осложнения артериальной гипертонии: Учебное пособие / Н.А. Шнайдер, С.Ю. Никулина. - Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. - 320 с. - (Высшее образование).

35. Шок / под ред. Г.М. Риккера. - М.: Медицина, 1997. - 365 с.

36. Явелов И.С. Кардиогенный шок и отек легких. Современые рекомендации / И.С. Явелов // Сердце: журнал для практикующих врачей. - N 2 (40) - 2008. - С. 76-84.

37. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Consilium medicum журнал доказательной медицины для практических врачей. - 2005. - N 5.

Д.Б. Якушев,

главный врач МУЗ

"Станция скорой медицинской помощи" г. Саранска,

главный специалист-эксперт Министерства здравоохранения

Республики Мордовия по скорой помощи,

заслуженный врач Республики Мордовия,

врач высшей категории

К.А. Свешников,

заместитель главного врача МУЗ

"Станция скорой медицинской помощи" г. Саранска

по медицинской части, кандидат медицинских наук,

врач высшей категории

"Врач скорой помощи", N 4, апрель 2011 г., N 5, май 2011 г.

Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете подать заявку на получение полного доступа к системе бесплатно на 3 дня.

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.