Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 31 июля 2014 г. N 17АП-7315/14

г. Пермь

31 июля 2014 г.

Дело N А50-25451/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 28 июля 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 31 июля 2014 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Гуляковой Г. Н.

судей Голубцова В.Г., Савельевой Н.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Вихаревой М.М.

при участии:

от истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680) - Арсланова К.А., паспорт, доверенность от 16.01.2013 года; Аникеев Н.И., паспорт, доверенность от 28.07.2014 года;

от заинтересованного лица ЗАО "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 1028601441274, ИНН 7709028619) - Елесина И.Г., паспорт, доверенность от 18.03.2014 года; Щурова Е.А., паспорт, доверенность от 14.10.2013 года;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу

истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

на решение Арбитражного суда Пермского края от 16 апреля 2014 года

по делу N А50-25451/2013,

принятое судьей Власовой О.Г.

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680)

к ЗАО "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 1028601441274, ИНН 7709028619)

о взыскании штрафа,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (далее истец или ТФОМС) обратился в арбитражный суд к закрытому акционерному обществу "Капитал Медицинское страхование" (далее - ответчик, общество) с заявлением о взыскании штрафа в размере 260 286 руб. 68 коп.

Решением Арбитражного суда Пермского края от 16 апреля 2014 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обжаловал его в порядке апелляционного производства.

В апелляционной жалобе истец просит решение Арбитражного суда Пермского края от 16 апреля 2014 отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований.

От ответчика поступил письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором ответчик просит решение Арбитражного суда Пермского края от 16 апреля 2014 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители истца поддержали доводы апелляционной жалобы по изложенным в ней основаниям, просили решение Арбитражного суда Пермского края от 16 апреля 2014 года отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представители ответчика в судебном заседании возражали против доводов апелляционной жалобы по основаниям, извоженным в отзыве, просили решение Арбитражного суда Пермского края от 16 апреля 2014 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 28.12.2011 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и закрытым акционерным обществом "Капитал Медицинское страхование") на 2012 год был заключен типовой договор N 07/738, в соответствии с условиями которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В ходе анализа свода результатов плановых медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, составленного на основании отчетов по форме N ПГ за 2012 год, представленных Обществом, ТФОМС установлено нарушение, выразившееся в проведении экспертизы качества медицинской помощи по профилю "онкология" экспертом Демичевой Т.П., включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по специальности "терапия и эндокринология".

Выявленное нарушение послужило основанием для направления в адрес ответчика претензии от 08.04.2013 N 07/1531, в которой Обществу предложено добровольно уплатить штрафные санкции в сумме 260 286,68 руб. в течение 30 дней с момента получения претензии путем перечисления на счет ТФОМС Пермского края.

Указанные штрафные санкции в добровольном порядке уплачены не были, что явилось основанием для обращения истца в Арбитражный суд Пермского края с исковым заявлением о взыскании с ответчика штрафных санкций в сумме 260 286,68 руб.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из недоказанности истцом факта допущенного нарушения ответчиком договорных обязательств и размера штрафных санкций, в связи с чем, пришел к выводу об отсутствии правовых основной для удовлетворения иска.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, отзыва на апелляционную жалобу, заслушав представителей сторон, проверив правильность применения и соблюдение судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства, согласно ст. 310 ГК РФ, не допускается.

В соответствии с п. 4.11 договора на территориальный фонд возложена обязанность по контролю за деятельностью страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, в связи с чем фонду предоставлено право проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В соответствии с пунктом 2.23. рассматриваемого договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, представленной к оплате в объемах, установленных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок), и представлять отчет о результатах контроля.

Частью 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Согласно пункту 81 Порядка экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

При проведении анализа свода результатов плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по итогам 2012 года было истцом было установлено, что в нарушение пункта 81 Порядка в 2012 году Обществом к плановой экспертизе качества медицинской помощи по профилю "онкология" привлечен эксперт, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по специальности "терапия и эндокринология".

Однако, в нарушение требований ст. 65 АПК РФ доказательств допущенных нарушений истцом в материалы дела не представлено.

Суд первой инстанции обоснованно признал недостаточной ссылку на представленный отчет, поскольку из указанного документа нарушение ответчиком условий договора не следует.

Из буквального текста отчета следует, что экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по специальности "терапия и эндокринология", в отношении помощи, оказанной пациенту с диагнозом "болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни щитовидной железы; другие формы нетоксичного зоба; нетоксичный зоб неуточненный", что свидетельствует об отсутствии нарушений ответчиком 2.23. договора.

При этом, ответчиком представлены пояснения об ошибочном указании наименования отделения - "онкология", доказательств того, что экспертиза проведена в отношении профиля заболевания "онкология" в материалы дела не представлено. Также отсутствуют доказательства нахождения пациента на лечении в указанном отделении с соответствующим диагнозом.

Кроме того, за 2012 год ТФОМС проведены плановые комплексные проверки ЗАО "Капитал Медицинское страхование" за период с 01.01.2012 по 30.06.2012 и за период с 01.07.2012 по 31.12.2012, по результатам которых, составлены акты от 27.11.2012 N 78 и от 06.09.2013 N 140. Согласно названным актам факты нарушений Обществом требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества медицинской помощи, не установлено.

20.11.2012 года истцом, в соответствии с положениями раздела VI "Порядка организации и проведениями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП, проведенной ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в г.Перми в ООО "Медицина Альфастрахование" за период с 01.01.2012 по 30.06.2012.

Результаты реэкспертизы оформлены актом от 26.11.2012 N 44, который также не содержит каких либо сведений о нарушениях в части требований к специалистам, осуществляющим плановую экспертизу качества медицинской помощи.

Поскольку в материалах дела отсутствуют иные доказательства в подтверждение нарушения ответчиком требований, предъявляемых к специалистам, осуществляющим плановую экспертизу качества медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу недоказанности истцом факта допущенного нарушения ответчиком договорных обязательств.

Апелляционный суд также соглашается с выводом суда первой инстанции о недоказанности истцом размера штрафных санкций на основании следующего.

В соответствии с пунктом 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору.

В соответствии с подпунктом 11.4. пункта 11 Перечня предусмотрена финансовая санкция за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в реестр экспертов, в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС Пермского края на ведение дела страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения, подлежащего уплате за счет собственных средств страховой медицинской организации.

Как установлено судом первой инстанции, из отчета ответчика следует, что спорная экспертиза проведена в июне 2012 года, следовательно 10% штраф должен быть исчислен от суммы средств, перечисленных истцом на ведение дела страховой медицинской организации за июнь 2012 года.

Между тем, размер штрафных санкций истец исчисляет от суммы средств в размере 2 602 866,81 руб., перечисленной ответчику за декабрь 2012 года, что не соответствует положениям рассматриваемого договора. Вместе с тем, каких-либо доказательств, свидетельствующих об обнаружении правонарушения фондом в декабре 2012 года, материалы дела не содержат.

Кроме того, доказательства в подтверждение размера финансирования ответчика в июне и декабре 2012 года в материалы дела не представлены.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что с учетом отсутствия указанных доказательств, суду не представляется возможным исчислить штраф в соответствии с условиями договора.

Доводы апелляционной жалобы были предметом рассмотрения суда первой инстанции, получили надлежащую оценку, оснований для непринятия которой, суд апелляционной инстанции не усматривает.

С учетом изложенного, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Судом апелляционной инстанции не установлены нарушения норм материального или процессуального права, которые в силу ст. 270 АПК РФ могли бы повлечь изменение или отмену решения суда первой инстанции.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 16 апреля 2014 года по делу N А50-25451/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Федеральный арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

Г.Н.Гулякова

Судьи

В.Г.Голубцов Н.М.Савельева