Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 28 августа 2014 г. N 05АП-6713/14

г. Владивосток

28 августа 2014 г.

Дело N А51-24730/2013

Резолютивная часть постановления оглашена 25 августа 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 28 августа 2014 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Т.А. Солохиной,

судей В.В. Рубановой, Е.Л. Сидорович,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Т.С. Гребенюковой,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховое медицинское общество "Госмедстрах",

апелляционное производство N 05АП-6713/2014

на решение от 17.04.2014

судьи А.В. Бурова

по делу N А51-24730/2013 Арбитражного суда Приморского края

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" (ИНН 2540037633, ОГРН 1022502260087, дата государственной регистрации в качестве юридического лица 17.09.2002)

о признании незаконным отказа Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" в предоставлении средств для оплаты медицинской помощи в размере 108.161.138,01 руб., выраженного в письме от 16.05.2013 N 1270/07,

при участии:

от Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края": представитель Быстролетов А.М. по доверенности от 03.02.2014 N 3/14 сроком до 31.01.2014, удостоверение., представитель Овчинников Э.В. по доверенности от 03.02.2014 N 3/14 сроком до 31.01.2015, паспорт;

от ООО Страхового медицинского общества "Госмедстрах": конкурсный управляющий Моисеенко Г.П. паспорт;

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" (далее - заявитель, общество, ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах", страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением о признании незаконным отказа Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее - учреждение, ТФОМС, фонд) в предоставлении средств для оплаты медицинской помощи в размере 108.161.138,01 руб., выраженного в письме от 16.05.2013 N 1270/07.

Решением от 17.04.2014 суд отказал в удовлетворении заявленных требований, при этом указал, что фонд был вправе принять решение об отказе в предоставлении средств из нормированного страхового запаса, поскольку у страховой медицинской организации имелся остаток средств обязательного медицинского страхования, в связи с чем спорное решение территориального фонда правомерно.

Не согласившись с вынесенным судом решением, заявитель обжаловал его в апелляционном порядке.

Ссылаясь на Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 N 1185н, общество в апелляционной жалобе указывает, что пунктом 13 приложения к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год предусмотрена санкция за нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования в размере 100% от нецелевого использования средств. Таким образом, по мнению общества, даже наличие факта нецелевого использования целевых средств не даёт фонду достаточных оснований для полного отказа в финансировании страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи. По мнению заявителя ТФОМС должен уменьшить сумму финансирования на размер установленных им сумм нецелевого использования и профинансировать оплату медицинской помощи в сумме 66.365.639,93 руб.

Согласно апелляционной жалобе сумма задолженности фонда значительно превышает сумму нецелевого использования, в связи с чем указанная учреждением причина отказа в финансировании не может быть признана обоснованной, поскольку нарушает права третьих лиц - лечебных учреждений.

На основании заявленных в апелляционной жалобе доводов общество просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт, которым признать незаконным отказ ТФОМС в предоставлении средств для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса для завершения расчетов с медицинскими организациями за 2011 год в размере 66.365.639 руб. 93 коп., выраженного в письме от 16.05.2013 N 1270/07, а также обязать ТФОМС принять решение о предоставлении обществу средств в указанной сумме и перечислить их в 10-дневный срок на счет истца.

Доводы, заявленные в апелляционной жалобе, представитель общества поддержал в судебном заседании.

ТФОМС в представленном в материалы дела письменном отзыве на доводы апелляционной жалобы возразил, решение суда первой инстанции считает законным и обоснованным, просит оставить его без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Доводы отзыва на апелляционную жалобу представители фонда поддержали в судебном заседании.

Из материалов дела коллегией установлено следующее.

Между ТФОМС и ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" был заключен договор от 18.02.2011 N 5 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, в соответствии с которым территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями данного договора.

На основании указанного договора между ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" и медицинскими организациями Приморского края были заключены типовые договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которых медицинские организации обязались оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течении трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС.

31.12.2011 договор финансового обеспечения от 18.02.2011 N 5, а также договоры, заключенные между ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" и медицинскими организациями на 2011 год, прекратили свое действия. Договоры на 2012 год не заключались.

На 31.12.2011 в соответствии с актами сверки между ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" и медицинскими организациями, задолженность компании перед медицинскими организациями по оплате услуг, оказанных ими в 2011, отсутствовала. В соответствии с актом сверки, подписанным между обществом и ТФОМС на 31.12.2011 г., целевых средств фонда на счетах компании находилось 186.602 руб. 52 коп.

25.01.2012 комиссия по рассмотрению тарифов в системе ОМС Приморского края вынесла решение об увеличении тарифов за уже оказанные медицинские услуги в 2011 году.

В связи с изменением тарифов медицинские организации произвели перерасчет стоимости оказанной в 2011 году медицинской помощи гражданам в рамках программы ОМС и выставили счета на оплату.

26.04.2013 ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" направило в ТФОМС заявку на предоставление целевых средств сверх установленного объема на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса Территориального фонда с приложением отчета об использовании целевых средств.

27.05.2013 в ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" поступило сопроводительное письмо с приложенной выпиской из протокола заседания комиссии ТФОМС от 16.05.2013 по принятию решения о предоставлении или об отказе в предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса.

В соответствии с указанным протоколом комиссией ТФОМС было принято решение отказать страховой медицинской организации в предоставлении средств для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса для завершения расчетов с медицинскими организациями за 2011 год в размере 108.161.138,01 рублей.

Решением Арбитражного суда Приморского края от 14.08.2013 по делу N А51-13382/2013 ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" признано несостоятельным (банкротом), открыто конкурсное производство по правилам банкротства страховой организации.

Полагая, что решение фонда об отказе в предоставлении недостающих денежных средств противоречит действующему законодательству и создает препятствие в осуществлении предпринимательской деятельности страховой медицинской организации, общество обратилось с заявление о признании этого отказа незаконным в арбитражный суд.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке статей 268, 270 АПК РФ правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, выслушав в судебном заседании представителей сторон, коллегия считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 3 статьи 28 указанного Федерального закона получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных данным Федеральным законом.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, между ТФОМС и ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" был заключен договор от 18.02.2011 N 5 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, в соответствии с которым территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями данного договора.

Указанный договор прекратил свое действие 31.12.2011; договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012 год между указанными сторонами не заключался.

Как следует из материалов дела, и не оспаривается сторонами, задолженности по перечислению целевых средств на оплату медицинской помощи в соответствии с условиями договора N 5 от 18.02.2011 ТФОМС перед ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" на 31.12.2011 года не имело. Свои обязательства, предусмотренные данным договором, ТФОМС перед заявителем на указанную дату выполнил.

Во исполнение требований пункта 2 статьи 1 Закона Приморского края от 20.10.2011 N 831-КЗ "О внесении изменений в Закон Приморского края "О краевом бюджете на 2011 год" Согласительная комиссия по установлению тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Приморском крае решениями от 19.12.2011 N 24 и от 25.01.2012 N 3 произвела увеличение тарифов на медицинские услуги в части заработной платы в 1,065 раза для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования Приморского края с 01.10.2011.

В связи с увеличением тарифов и перерасчетом стоимости оказанной в 2011 году медицинской помощью, т.е. необходимостью перечисления медицинским организациям дополнительных средств общество обратилось в ТФОМС с заявкой на предоставление целевых средств сверх установленного объема на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса Территориального фонда с приложением отчета об использовании целевых средств.

Порядок предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи целевых средств установлен статьей 38 Федерального закона N 326-ФЗ.

Так, в соответствии с частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с данным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, ТФОМС может как предоставить страховой медицинской организации дополнительные денежные средства для оплаты медицинской помощи, так и отказать в их предоставлении.

Согласно части 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного Федерального закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Как следует из материалов дела, из целевых средств на оплату медицинской помощи, выделенных фондом обществу в соответствии с условиями договора N 5 от 18.02.2011, ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" истратило нецелевым образом 37.102.872,58 рублей.

Данное обстоятельство подтверждается письмом от 04.03.2013 N 520/03, в котором фонд предъявляет обществу требование о возмещении денежных средств в размере 37.102.872,58 руб., израсходованных нецелевым образом. В судебном заседании в суде апелляционной инстанции представитель общества подтвердил факт нецелевого использования денежных средств в указанной сумме.

При этом, как пояснил в судебном заседании представитель фонда, часть указанной суммы - 22.000.000 рублей была списана обществом в безакцептном порядке банкам, еще 9.000.000 рублей были переданы по договору займа одному из учредителей общества. Данные обстоятельства представитель заявителя также не оспорил.

Учитывая положения части 9 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ, коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что фонд правомерно отказал обществу в предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в связи с тем, что у ООО страховой медицинской организации "Госмедстрах" имеется остаток целевых средств, подлежащий восстановлению, в размере 37.102.872,58 рублей.

Довод общества, заявленный его представителем в судебном заседании, о том, что указанная сумма не является остатком, так как фактически данные денежные средства в распоряжении заявителя отсутствуют, коллегия отклоняет.

В силу части 3 статьи 28 Федерального закона N 326-ФЗ получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации.

Указанные денежные средства выделялись фондом страховой медицинской организации с определенной целью - на оплату медицинской помощи. Таким образом, данные денежные средства, если они были потрачены обществом не по целевому назначению, являются остатком выделенных заявителю целевых денежных средств и подлежат восстановлению последним.

Довод общества о наличии у фонда задолженности по оплате медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на медицинские услуги в сумме 105.557.924,34 рублей, коллегия отклоняет. Данная сумма не является задолженностью ТФОМС, поскольку все свои денежные обязательства по договору N 5 от 18.02.2011 ТФОМС перед ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" выполнил и на 31.12.2011 года задолженности перед ним не имел.

Поскольку указанная сумма предъявлена обществом фонду к выплате дополнительно, за пределами сумм, установленных договором N 5 от 18.02.2011, ее предоставление обществу в силу части 9 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ не является безусловной обязанностью ТФОМС. Вопрос о предоставлении или отказе в предоставлении дополнительно запрашиваемой суммы решается фондом в соответствии с положениями частей 6-9 статьи 38 указанного Федерального закона. При этом часть 9 данной статьи содержит безусловное основание для отказа страховой медицинской организации в выплате средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи. Таким основанием является наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств.

Поскольку у общества имеется остаток целевых денежных средств в сумме 37.102.872,58 рублей, ТФОМС, руководствуясь указанной нормой правомерно письмом от 16.05.2013 N 1270/07 отказал обществу в выплате средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств.

Довод заявителя о том, что ТФОМС должен уменьшить сумму испрашиваемого финансирования на размер установленных им сумм нецелевого использования и профинансировать оплату медицинской помощи в сумме 66.365.639,93 рубля, а также ссылку общества на положения части 14 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ коллегия отклоняет.

Согласно части 14 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Между тем, указанное положение не свидетельствует о наличии у фонда обязанности по предоставлению страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи при наличии одного из оснований, предусмотренных частью 9 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ.

Руководствуясь вышеизложенным, коллегия приходит к выводу о том, что суд первой инстанции правомерно на основании положений части 1 статьи 198, части 3 статьи 201 АПК РФ отказал ООО "Страховое медицинское общество "Госмедстрах" в удовлетворении требований о признании незаконным отказа Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" в предоставлении средств для оплаты медицинской помощи в размере 108.161.138,01 руб., выраженного в письме от 16.05.2013 N 1270/07.

Нормы права применены судом первой инстанции правильно. Судебный акт принят на основании всестороннего, объективного и полного исследования имеющихся в материалах дела доказательств.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, коллегией не установлено.

Апелляционная жалоба не содержат сведений о фактах, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Учитывая вышеизложенное, арбитражный суд апелляционной инстанции не усматривает правовых оснований для отмены решения суда по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 17.04.2014 по делу N А51-24730/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Т.А. Солохина

Судьи

В.В. Рубанова Е.Л. Сидорович