Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 ноября 2014 г. N 17АП-13415/14

г. Пермь

20 ноября 2014 г.

Дело N А60-22215/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 13 ноября 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 20 ноября 2014 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Балдина Р.А.,

судей Кощеевой М.Н., Сусловой О.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Баевой Т.П.,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда)

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (открытое акционерное общество)

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 20 августа 2014 года

по делу N А60-22215/2014,

принятое судьей Дёминой Т.А.,

по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Городская инфекционная больница город Нижний Тагил" (ОГРН 1026601373765, ИНН 6669008900)

к страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (открытое акционерное общество) (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585)

третье лицо: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Городская инфекционная больница город Нижний Тагил" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (открытое акционерное общество) (далее - ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 04-17 в размере 2 260 570 руб. 70 коп.

В порядке ст. 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (определение от 04.06.2014).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 20.08.2014 иск удовлетворен.

Ответчик, не согласившись с принятым судебным актом, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить полностью, принять новый судебный акт.

Полагает, что судом были неверно истолкованы нормы материального права. Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований, установленный законом о бюджете территориального фонда (ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"). Территориальной программой установлены конкретные объемы медицинской помощи, объемы финансовых средств, направляемых на здравоохранение Свердловской области по источникам финансирования, стоимость программы в натуральных показателях, то есть, установлены границы финансирования. В связи с этим, не понятен вывод суда о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи от общего запланированного объема таких услуг, следовательно, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема в 2013 году, являются страховыми случаями и подлежат оплате. Между тем, объемы предоставления медицинской помощи решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС распределяются между страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, потребности в медицинской помощи.

По мнению заявителя жалобы, суд не применил закон, подлежащий применению, а именно, ст. 14, 37 Закона N 326, где прямо установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Иных способов реализации указанного права застрахованного лица не предусмотрено. В ст. 39 Закона N 326 указано, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в СМО. Таким образом, ответчик считает удержание суммы, которую просит взыскать истец, правомерным на основании условий заключенного договора и нормативных актов, применимых к спорным правоотношениям.

Кроме того, судом были неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, не исследовались порядок изменения и (или) перераспределения объемов медицинской помощи и (или) объема финансовых средств, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не учтено то обстоятельство, что тарифное соглашение и дополнения к нему не обжаловались участниками ОМС, являются действительными и обязательны для исполнения. Между тем, тарифным соглашением было установлено, что в случае превышения установленных на 2013 год объемов стационарной помощи, оплата производится путем применения к базовым тарифам коэффициента 0,3. Суд не оценил и не принял во внимание, что в течение 2013 года ответчик оплатил истцу медицинскую помощь, оказанную в пределах установленных объемов по программе ОМС, прошедшую медико-экономический контроль, на общую сумму 29 926 571 руб. 02 коп. Истцом не были представлены, а судом не были запрошены документы, подтверждающие объемы оказанной медицинской помощи и общую сумму оплаты.

По мнению ответчика, выводы суда, изложенные в решении, не соответствуют обстоятельствам дела. Лица, участвующие в деле, не ставят под сомнение обязательность оказания медицинских услуг застрахованным лицам, в то же время, суд не принял во внимание условия договоров, заключенных сторонами как участниками системы ОМС, которые устанавливают обязанность истца бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, и обязанность ответчика по оплате лишь той медицинской помощи, которая оказана застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Суд квалифицировал договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договор возмездного оказания услуг. В соответствии по ст. 779, 781 ГК РФ услуги должны быть оказаны согласно заданию заказчика. Истцом не представлены документы, подтверждающие согласованный сторонами объем медицинских услуг, предъявленный истцом к оплате.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу отклонил приведенные в ней доводы. Просит решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Третье лицо представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором полностью поддерживает доводы жалобы ответчика.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания в порядке ст. 121, 123 АПК РФ, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда, своих представителей для участия в судебное заседание не направили, что в порядке ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

От истца и третьего лица поступили заявления о рассмотрении дела в отсутствие представителей. Указанные заявления рассмотрены судом апелляционной инстанции в порядке ст. 159 АПК РФ и удовлетворены на основании ст. 156 АПК РФ.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст. 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела и правильно установлено судом первой инстанции, 01.02.2013 между государственным бюджетным учреждением здравоохранения Свердловской области "Городская инфекционная больница город Нижний Тагил" (истец) и страховой медицинской компанией "Астрамед-МС" (открытое акционерное общество) (ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 04-17, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора ответчик обязан оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, путем перечисления средств на расчетный счет истца на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

В п. 4.5 договора установлена обязанность СМО проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС.

Согласно п. 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 договора.

К указанному договору сторонами были подписаны дополнительные соглашения.

Как следует из материалов дела, по результатам работы учреждения в декабре 2013 года страховая медицинская организация не приняла к оплате сумму 2 260 570 руб. 70 коп. на основании медико-экономической экспертизы (Рекламация - реестр актов по МЭЭ N 981 от 31.01.2014).

Основанием для отказа в оплате послужило превышение объемов медицинской помощи застрахованным лицам.

Истец направил в адрес Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, ТФОМС Свердловской области, СМК "Астрамед-МС" (ОАО) письмо N 61 от 12.02.2014 - протокол разногласий о несогласии с результатами экспертизы за декабрь 2013 года.

Ответ ТФОМС Свердловской области N 25-04-03/41 от 18.02.2014 носил формальный характер и не разрешал спорную ситуацию.

Выявленные в результате медико-экономической экспертизы страховой медицинской организации объемы оказанных услуг, превысившие объемы, установленные Комиссией по разработке территориальной программы, в случае их обоснованности, подлежат оплате, что предусмотрено законодательством об ОМС. Отклонение ответчиком представленных реестров счетов по результатам проведенного медико-экономического контроля необоснованно.

В соответствии с ч. 3 ст. 40 N 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведение об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. Дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи выявлено не было.

Из материалов дела следует, что в декабре 2013 года истец предупредил страховую медицинскую организацию об увеличении объемов медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью.

Истец ссылается на то, что он является Межмуниципальным центром по инфекционным заболеваниям и пульмонологии (дети) с охватом прикрепленных территорий Горнозаводского управленческого округа. Экстренность госпитализаций - 95%. Инфекционные болезни характеризуются сезонностью и вспышками, поэтому планирование объемов медицинской помощи невозможно.

В связи с тем, что истец не вправе отказать в помощи обратившимся застрахованным гражданам, право организации на оплату по утвержденному тарифу фактически оказанной медицинской помощи, установленное положениями п. 1 ч. 1 ст. 20 N 326-ФЗ, не поставлено в зависимость от наличия или отсутствия средств у страховой медицинской организации.

Превышение фактических расходов над запланированными не являются основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Тем не менее, при оплате последующих периодов оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ответчик удержал сумму 2 260 570 руб. 70 коп. (платежные поручения: N 300 от 27.03.2014 на сумму 970 509 руб.; N 605 от 02.04.2014 на сумму 155 219 руб.; N 606 от 02.04.2014 на сумму 193 839 руб.; N 194 от 10.04.2014 на сумму 348 618 руб.; N 789 от 25.04.2014 на сумму 592 385 руб. 70 коп.).

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием истцу для обращения в арбитражный суд с иском о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Исследовав материалы дела, доводы жалобы, отзывов, арбитражный суд апелляционной инстанции оснований для удовлетворения жалобы не установил.

В силу ст. 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Исходя из содержания договора N 04-149, его следует квалифицировать как договор возмездного оказания услуг.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Согласно ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность СМО в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

В п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В то же время, в соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 81 указанного закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Руководствуясь указанными положениями закона, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При этом, в п. 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств СМО, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. В ч. 9 указанной статьи установлены оснований для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

При рассмотрении дела в суде первой инстанции обстоятельства, свидетельствующие о наличии оснований для отказа в предоставлении денежных средств за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, не установлены. Иного суду апелляционной инстанции не доказано.

Превышение объемов оказания медицинской помощи истцом связано с изменением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, о чем истец информировал, в том числе, Территориальный фонд ОМС Свердловской области.

Факт оказания в декабре 2013 года истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость подтверждается материалами дела.

Кроме того, суд апелляционной инстанции признает значимым то, что ответчик не оспаривает сам факт оказания истцом медицинской помощи.

Медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе, в связи с чем, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком также не представлено в порядке ст. 65 АПК РФ.

Ответчиком произведена частичная оплата услуг, оказанных по договору, размер неисполненных обязательства составил 2 260 570 руб. 70 коп.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об обоснованности требований истца и необходимости их удовлетворения в полном объеме.

Апелляционный суд не находит оснований для переоценки выводов суда первой инстанции. Суд правильно определил спорные правоотношения сторон и предмет доказывания по делу, выяснил обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, правильно применил нормы материального и процессуального права.

Кроме того, применив разъяснения Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 N 22, суд первой инстанции правомерно взыскал с ответчика в пользу истца проценты по ст. 395 ГК РФ.

При изложенных обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и для отмены судебного акта не имеется.

Нарушений норм процессуального права, которые в соответствии со ст.270 АПК РФ являются основаниями к отмене или изменению судебных актов, судом апелляционной инстанции не установлено.

Расходы по государственной пошлине в связи с подачей апелляционной жалобы относятся на заявителя жалобы, в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 20 августа 2014 года по делу N А60-22215/2014 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Р.А. Балдин

Судьи

М.Н. Кощеева О.В. Суслова