Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13 июля 2015 г. N 06АП-2670/15

г. Хабаровск

13 июля 2015 г.

А04-9028/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 07 июля 2015 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 июля 2015 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Дроздовой В.Г.

судей Гричановской Е.В., Иноземцева И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Воробьевой А.А.

при участии в заседании:

от Негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества "РЖД", ОГРН 1042800143638: Багеева А.Б., представитель по доверенности от 01.01.2015;

от Открытого акционерного общества "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах", ОГРН1102801012820: Вереветинова А.С. по доверенности от 25.01.2015 N 126-12;

от Открытого акционерного общества "Российские железные дороги": Барбалюк А.Н., представитель по доверенности от 29.04.2015 N 220/д;

от Министерства здравоохранения Амурской области: не явились;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области: Кривошеин Ю.И., по доверенности от 15.01.2015 N 01-06-42;

от Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области: не явились;

от Правительства Амурской области: не явились;

от Министерства финансов Амурской области: не явились;

от Федерального фонда обязательного медицинского страхования: не явились,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества "РЖД"

на решение от 06.04.2015

по делу N А04-9028/2014

Арбитражного суда Амурской области

принятое судьей Кравцовым А.В.

по иску Негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества "РЖД"

к Открытому акционерному обществу "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах"

о взыскании 7 257 578,21 руб.

третьи лица: Открытое акционерное общество "Российские железные дороги", Министерство здравоохранения Амурской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области, Правительство Амурской области, Министерство финансов Амурской области, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Амурской области обратилось Негосударственное учреждение здравоохранения "Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее - истец, НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД", больница; Амурская область, Селемджинский район) с исковым заявлением к Открытому акционерному обществу "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах" (далее - ОАО "МСК "Дальмедстрах", ответчик, страховая компания, общество; г. Благовещенск) о взыскании 7 771 280 руб. 67 коп. задолженности за период с 01.02.2014 по 30.11.2014 по оплате оказанных истцом медицинских услуг гражданам по договору от 10.01.2013 N 58 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 607 895 руб. 43 коп. неустойки (с учетом уточнения иска в соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Определениями от 12.12.2014, от 10.02.2015 от 10.03.2015 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Открытое акционерное общество "Российские железные дороги", Министерство здравоохранения Амурской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области, Правительство Амурской области, Министерство финансов Амурской области, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Решением от 06.04.2015 в удовлетворении иска отказано.

НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД" в апелляционной жалобе просит решение суда отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении иска. В обоснование указывает, что комиссией по разработке территориальной программы занижаются объемы медицинской помощи; ссылаясь на пункт 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьи 4, 20 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ, указывает, что медицинские учреждения не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования; указывает, что в силу пункта 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц или изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд ОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного запаса территориального фонда, порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты определен пунктом 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н; в этой связи полагает, что ответчик обязан оплатить спорную задолженность; указывает, что медицинские услуги оказаны истцом надлежащим образом, претензий по оказанным услугам ответчик не заявлял, указав лишь, что они оказаны сверх объема; указывает, что дефекты, о которых указывали суду первой инстанции представители комиссии по разработке территориальной программы, не подтверждены документально; полагает, что недофинансирование страховой организации не является обстоятельством, свидетельствующим об отсутствии вины страховой компании в просрочке исполнения обязательства по оплате медицинских услуг.

ОАО "МСК "Дальмедстрах", Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Амурской области представлены отзывы на апелляционную жалобу с возражениями.

Определением от 27.05.2015 удовлетворено ходатайство ответчика об участии в судебном заседании посредством видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Амурской области.

В судебном заседании представители НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД" и ОАО "РЖД" настаивали на удовлетворении апелляционной жалобы, представители ОАО "МСК "Дальмедстрах" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области просили оставить решение суда без изменений, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Третьи лица извещались о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представители в суд не прибыли.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), с учетом разъяснений, приведенных в пункте 5 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации", апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей названных лиц.

В судебном заседании объявлялся перерыв на основании статьи 163 АПК РФ.

Заслушав представителей сторон, а также ОАО "РЖД" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области, исследовав приобщенные к материалам дела доказательства, обсудив доводы апелляционной жалобы, отзывов, Шестой арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

По материалам дела установлено, что 30.12.2011 между ОАО "МСК "Дальмедстрах" и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Амурской области заключен договор N 556, по условиям которого Территориальный фонд обязался осуществлять финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

10.01.2013 между НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД" и ОАО "МСК "Дальмедстрах" заключен договор N 58.

В соответствии с пунктом 1 данного договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 7.1.1 договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за неполную и несвоевременную оплату стоимости оказанных медицинских услуг в виде неустойки в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Из материалов дела видно, что в период с 01.02.2014 по 30.11.2014 больницей оказаны гражданам медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со справками ОАО "МСК "Дальмедстрах" за период с 01.02.2014 по 30.11.2014 больнице не оплачены 7 771 280 руб. 67 коп. за фактически оказанные медицинские услуги по причине превышения объемов медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования за 2014 год, что составило 70 % от общего превышения объема, 30 % превышения объема оплачено по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области от 04.03.2014 протокол N 3.

В связи с отказом ответчика оплатить фактически оказанные медицинские услуги за февраль-ноябрь 2014 года истец обратился в арбитражный суд.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В силу части 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37-39 Федерального закона N 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 N 932 утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов.

Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

При этом суд апелляционной инстанции учитывает доводы истца о том, что при планировании объемов бесплатной медицинской помощи не учитывалась реальная потребность в ней населения, что следует из содержания приобщенных в дело писем НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД".

В этой связи, дав оценку приобщенным в дело доказательствам, учитывая, что в деле не имеется доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС, Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).

Исходя из пунктов 110, 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательства того, что ответчик обращался в территориальный фонд и ему отказано, не представлены.

В таблицах ОАО "МСК "Дальмедстрах", приобщенных в дело (т. 1 л.д. 56-64) единственной ошибкой, в связи с которой стоимость медицинских услуг, фактически оказанных истцом, не оплачена страховой компанией, указано, что услуги оказаны сверх территориальной программы ОМС.

В этой связи вывод суда, основанный на пояснениях представителя Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области, о том, что при оказании истцом медицинской помощи гражданам допускались дефекты, документально не подтвержден, в деле не имеется документов, из которых можно установить характер таких дефектов и влияние их на договорное обязательство ОАО "МСК "Дальмедстрах" по оплате медицинских услуг, оказанных больницей гражданам по программе ОМС.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд апелляционной инстанции, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу, что оказанные истцом в феврале-ноябре 2014 года медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

При этом установленное судом обстоятельство ненадлежащего ведения истцом работы по оказанию медицинской помощи в амбулаторных условиях само по себе основанием для неоплаты медицинских услуг не является, законом и договором такое право ответчика не предусмотрено.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение больницей такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД".

Доводы ответчика и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области о том, что выход за пределы программы ОМС в заявленном периоде не связан с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, не подтвержден документально.

Учитывая установленные фактические обстоятельства дела, на основе повторной оценки приобщенных в дело доказательств, Шестой арбитражный апелляционный суд полагает ошибочными и несоответствующими обстоятельствам дела выводы суда первой инстанции об отсутствии обязательства ОАО "МСК "Дальмедстрах" по оплате оказанных истцом гражданам медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора от 10.01.2013 N 58.

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен названный договор, получили медицинскую помощь. Аналогичная правовая позиция приведена Президиумом Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в Постановлении от 19.06.2007 N 1936/07.

Следовательно, апелляционная жалоба признается судом обоснованной, исковые требования НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД" о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги - подлежащими удовлетворению, а решение суда - отмене.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1.1 договора от 10.01.2013 N 58 страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату стоимости оказанных медицинских услуг в виде неустойки в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в сумме 607 895 руб. 43 коп. за период с 21.04.2014 по 06.04.2015 с учетом пункта 7.1.1 договора от 10.01.2013 N 58, суммы долга.

Данный расчет проверен судом апелляционной инстанции, признан правильным.

О несоразмерности неустойки ответчик не заявлял, вместе с тем, в заседании суда апелляционной инстанции полагал, что отсутствует его вина в нарушении обязательства, поскольку денежных средств на оплату оказанных истцом медицинских услуг у ОАО "МСК "Дальмедстрах" не было.

Согласно статье 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

В материалах дела отсутствуют доказательства принятия ответчиком всех зависящих от него мер для надлежащего исполнения обязательства.

В силу пункта 2 статьи 401 ГК РФ к обстоятельствам, освобождающим должника от ответственности за нарушение обязательства, не относится отсутствие у него необходимых денежных средств.

В этой связи доводы ОАО "МСК "Дальмедстрах" отклонены судом апелляционной инстанции.

Учитывая установленные фактические обстоятельства дела, решение суда подлежит отмене с принятием нового судебного акта об удовлетворении иска в полном объеме.

Судебные расходы, понесенные истцом в связи с подачей иска и апелляционной жалобы на основании статьи 110 АПК РФ следует взыскать с ОАО "МСК "Дальмедстрах".

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Амурской области от 06.04.2015 по делу N А04-9028/2014 отменить.

Взыскать с Открытого акционерного общества "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах", ОГРН 1102801012820, в пользу Негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества "РЖД", ОГРН 1042800143638, долг в сумме 7 771 280 руб. 67 коп. за период с 01.02.2014 по 30.11.2014 по договору от 10.01.2013 N 58, неустойку в сумме 607 895 руб. 43 коп., расходы по госпошлине за рассмотрение искового заявления в сумме 59 287 руб., по апелляционной жалобе - 3 000 руб., всего: 8 441 463,10 руб.

Взыскать с Открытого акционерного общества "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах", ОГРН1102801012820, в доход федерального бюджета государственную пошлину по иску в сумме 5 609 руб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в установленном законом порядке.

Председательствующий

В.Г. Дроздова

Судьи

Е.В. Гричановская И.В. Иноземцев