г. Владимир |
|
09 сентября 2015 г. |
Дело N А11-10762/2014 |
Резолютивная часть постановления объявлена 02 сентября 2015 года.
Полный текст постановления изготовлен 09 сентября 2015 года.
Первый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Соловьевой М.В.,
судей Богуновой Е.А., Логиновой О.А.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Долгих Ю.В.,
при участии представителей сторон:
от истца - Софьиной М.Г. по доверенности от 27.06.2014 (сроком действия 7 лет);
от ответчика - Борисова Д.В. по доверенности от 23.01.2015 (сроком действия 1 год);
от третьего лица - Шаровой Т.С. по доверенности от 16.03.2015 (сроком действия 1 год).
рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу
Федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области"
на решение Арбитражного суда Владимирской области от 11.06.2015 по делу N А11-10762/2014, принятое судьей Устиновой Н.В.,
по иску федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области" (ОГРН 1063328004740, ИНН 3328441202) к страховой медицинской организации закрытому акционерному обществу "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 1028601441274, ИНН 7709028619) в лице филиала страховой медицинской организации закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское страхование", о взыскании 4 443 412 руб. 94 коп., при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области,
УСТАНОВИЛ:
Федеральное казенное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области" (далее - Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к страховой медицинской организации закрытому акционерному обществу "Капитал Медицинское страхование" (далее - Общество, ответчик) в лице филиала страховой медицинской организации закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское страхование" в г. Владимире (с учетом определения от 24.02.2015) о взыскании задолженности за оказанные услуги в сумме 4 068 493 руб. 04 коп. и пени в сумме 374 919 руб. 90 коп.
24.12.2014 Арбитражный суд Владимирской области в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - Фонд).
Решением от 11.06.2015 Арбитражный суд Владимирской области в удовлетворении исковых требований отказал. Одновременно возвратил Федеральному казенному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области" из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 17 319 руб. 71 коп., уплаченную по платежному поручению от 05.11.2014 N 352214.
Не согласившись с принятым судебным актом, Федеральное казенное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи неправильным применением норм материального и процессуального права; неприменением закона, подлежащего применению.
В обоснование доводов жалобы заявитель указывает, что оплата услуг ответчиком должна быть произведена по фактически оказанному объему услуг, поскольку ответчик не имеет полномочий по самостоятельному распоряжению средствами ОМС, предусмотренными на определенный период для определенной медицинской организации.
Считает, что суд не применил подлежащие применению п. 1 ст. 38, п. 2 ст. 39, п. 2 ст. 19, пп.1 п.1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".
Обращает внимание суда, что ответчик не оспаривал факт оказания истцом медицинской помощи гражданам, не оспаривал наименование медицинской услуги, ее объем и стоимость.
По мнению заявителя, у ответчика отсутствует задолженность по оплате медицинской помощи перед истцом лишь по выставленным счетам, а спорные счета к оплате ответчиком приняты не были, поскольку были сняты актами экспертиз, поэтому задолженности нет только по выставленным счетам к оплате, а не по непринятым счетам к оплате.
Полагает, что факт оказания в спорный период медицинских услуг, предъявленных к оплате страховой медицинской организации, ответчиком не опровергнут, в связи с чем у ответчика возникла обязанность по их оплате.
Кроме того, в материалы дела истцом представлен реестр оказанных медицинских услуг с указанием даты и времени оказания услуги, фамилии, имени, отчества обратившихся. Указанный объем подтвержден самим ответчиком в ходе МЭК. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу ОМС, оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующими тарифами.
Считает, что отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен спорный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества.
В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал.
В отзыве на апелляционную жалобу ответчик не согласился с доводами заявителя, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.
Представители ответчика и третьего лица возражали против доводов апелляционной жалобы.
Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции признал жалобу обоснованной.
Как усматривается из материалов дела, 01.01.2013 между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 5/26, согласно которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (раздел 1).
Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора.
На основании пункта 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.
Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.
Судом установлено, что во исполнение договора Учреждение оказало медицинские услуги застрахованным лицам и предоставило Обществу реестры счетов, счета, счета-фактуры на их оплату.
В период с августа по декабрь 2013 года включенные Учреждением в реестр медицинской помощи и оказанные услуги сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования Общество по актам медико-экономического контроля не приняло к оплате, всего на сумму 4 068 493 руб. 04 коп., а именно:
- за август 2013 года - 374 993 руб. 80 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи за август 2013 года от 13.09.2013 N 750);
- за сентябрь 2013 года - 738 097 руб. 71 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи за сентябрь 2013 года от 16.10.2013 N 848);
- за октябрь 2013 года - 726 129 руб. 49 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи за октябрь 2013 года от 14.11.2013 N 945);
- за ноябрь 2013 года - 823 676 руб. 19 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи за ноябрь 2013 года от 13.12.2013 N 1043);
- за декабрь 2013 года - 1 405 595 руб. 85 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи за декабрь 2013 года от 20.01.2014 N 1141).
10.04.2014 истцом направлена претензия N 18/212 с требованием об оплате вышеуказанной суммы, в ответ на которую Общество сообщило об отказе в удовлетворении претензии по причине превышения Учреждением установленных для него решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи.
Ссылаясь на неисполнение Обществом обязательства по оплате оказанных услуг в полном объеме, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.
Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.
В соответствии со статьями 12 - 14 Закона N 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.
Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
В силу ч. 5 ст. 15, ст. 1 и 6, ч. 10 ст. 39 Закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС.
В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.
Согласно пп.1 п.1 ст.20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.
В соответствии с п.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Согласно ч.1 ст. 81 указанного закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.
В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным.
В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:
1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;
2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.
Согласно п. 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.
Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.
Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.
В материалы дела истец представлял дополнительно 2 копии приложения N 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2013 N 5/26 с окончательной корректировкой объемов медицинской помощи, устанавливаемых на год, на сумму 5 246 904 руб. 13 коп. (первоначально объемы медицинской помощи установлены на сумму 4691 976 руб. 95 коп. затем на сумму 5 117 025 руб. 72 коп.).
Согласно пункту 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т.д.
Утвержденные тарифы использованы истцом при определении стоимости конкретных медицинских услуг, проверены ответчиком при проведении медико-экономического контроля.
Поэтому принимая во внимание изложенное, и исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2013 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.
Пунктами 8,9 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н установлено, что предложения по распределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должны поступать от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.
О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Таким образом, страховая медицинская компания имела право на направление предложения по установлению дополнительного объема медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.
Материалами дела подтверждено наличие у ответчика задолженности по оплате спорных услуг, доказательств того, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования в деле отсутствуют.
Доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком в порядке ст. 65 АПК РФ не представлено.
В силу вышеизложенного отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен спорный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества.
Согласно пп. 7 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.
Поскольку нарушение сроков оплаты услуг подтверждено материалами дела, возражений по расчету ответчиком не представлено, требование о взыскании 374919 руб. пени подлежит удовлетворению.
При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции подлежит отмене на основании ч.1 п.3, ч.2 п.3 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционная жалоба подлежит удовлетворению.
На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по иску относятся на ответчика.
Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Владимирской области от 11.06.2015 по делу N А11-10762/2014 отменить, апелляционную жалобу федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области" удовлетворить.
Взыскать со страховой медицинской организации закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское страхование" в пользу федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области" 4 068 493 руб. долга, 374 920 руб. пени.
Взыскать со страховой медицинской организации закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское страхование" в доход федерального бюджета 45 217 руб. государственной пошлины за рассмотрение искового заявления и 3000 руб. государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия, через Арбитражный суд Владимирской области.
Председательствующий судья |
М.В. Соловьева |
Судьи |
Е.А. Богунова |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Номер дела в первой инстанции: А11-10762/2014
Истец: ФЕДЕРАЛЬНОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЧАСТЬ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ"
Ответчик: ЗАО "Капитал Медицинское страхование"
Третье лицо: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области
Хронология рассмотрения дела:
18.01.2016 Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа N Ф01-5473/15
09.09.2015 Постановление Первого арбитражного апелляционного суда N 01АП-5333/15
11.06.2015 Решение Арбитражного суда Владимирской области N А11-10762/14
05.06.2015 Решение Арбитражного суда Владимирской области N А11-10762/14