Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 19 июля 2016 г. N 11АП-5789/16

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 26 ноября 2016 г. N Ф06-14228/16 настоящее постановление оставлено без изменения

Требование: о взыскании долга

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Самара

19 июля 2016 г.

дело N А49-13410/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 12 июля 2016 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 19 июля 2016 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Деминой Е.Г., судей Морозова В.А., Шадриной О.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Долгановой К.А.,

с участием:

от истца общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" - представитель Михайлов А.В., доверенность от 10.06.2015,

от ответчика общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" и от третьих лиц Министерства здравоохранения Пензенской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области представители не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда в зале N 2 апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" на решение Арбитражного суда Пензенской области от 10.03.2016 по делу N А49-13410/2015 (судья Кудинов Р.И.) по иску общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" (ОГРН 1105836004361, ИНН 5836643042) к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100), третьи лица: Министерство здравоохранения Пензенской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области о взыскании

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" (далее - истец, ООО "Медцентр-УЗИ") обратилось в Арбитражный суд Пензенской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" "Росгосстрах- Пенза - Медицина" (далее - ответчик, ООО "Росгосстрах-Медицина") о взыскании 229 339,80 руб. в счет оплаты двух страховых случаев оказания медицинской помощи по акушерству-гинекологии с использование вспомогательных репродуктивных технологий по договору N 113/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.09.2014.

К участию в деле в качестве третьих лиц привлечены Министерство здравоохранения Пензенской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области.

Решением от 10.03.2016 заявленные требования оставлены без удовлетворения.

Истец не согласился с принятым судебным актом. В апелляционной жалобе, ссылаясь на неправильное применение судом первой инстанции норм материального и процессуального права, просит решение отменить, принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить заявленные требования.

В обоснование апелляционной жалобы истец указал, что он оказывал медицинскую помощь в виде процедуры ЭКО в плановом порядке по направлению лечащего врача в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленной для данной организации, тариф на оплату оказанной медицинской помощи соответствует тарифному соглашению к Территориальной программе.

Принимая решение об отказе в иске, суд первой инстанции не учел, что заключенный со страховой компанией договор является типовым, его положения сторонами не оспариваются.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (часть 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ).

Применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) осуществляется в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования. При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи пациент имеет право на выбор медицинской организации и лечащего врача. Выбор медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению лечащего врача. Представление документов при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обусловлено только оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Ни Федеральным законом от 02.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее- Закон N323-ФЗ), ни Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее -Закон N 326-ФЗ), ни Программой государственных гарантий, ни Территориальной программой, ни Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.12 N 406н, ни Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденным Приказом Минздрава России от 29.12.14 N 930н, не предусмотрено оказание специализированной медицинской помощи в виде процедуры ЭКО в плановой форме на основании направления органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Следовательно, медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, участвующая в Территориальной программе и заключившая договор на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обязана оказать застрахованному лицу медицинскую помощь по направлению лечащего врача и вправе получить оплату оказанной помощи в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Доказательства того, что выбор медицинской организации осуществлен против воли пациента, в материалы дела не представлены.

При таких обстоятельствах у страховой компании отсутствовали основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

Доводы истца подробно изложены в апелляционной жалобе, в дополнении к ней и поддержаны представителем в судебном заседании.

Представители ответчика и третьих лиц надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание не явились, представили отзывы, в которых отклонили жалобу как необоснованную.

Ответчик считает, что доводы, изложенные в апелляционной жалобе не подтверждены соответствующими доказательствами.

Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования определен в пункте 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, Приказе Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 227 и содержит исчерпывающий перечень оснований, по которым страховой медицинской организации выделяются недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи дополнительные средства могут выделяться исключительно в следующих случаях: в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Такого основания, как выделение средств страховой медицинской организацией из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организации сверх установленных объемов, законодательством не предусмотрено.

Доводы ответчика подробно изложены в отзыве на апелляционную жалобу. Также в дополнении к отзыву, во исполнение определения суда апелляционной инстанции от 07.06.2016, ответчик указал, что применение тарифного соглашения с точки зрения договорных отношений между истцом и ответчиком, предусмотрено согласованным сторонами дополнительным соглашением N 1 от 03.09.2014 к договору от 03.09.2014 N 113/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д.15) с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (для случаев оказания амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи).

Согласно пункту 3.7 Перечня за госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, истец и ответчик предусмотрели санкцию, в виде суммы, не подлежащей оплате уменьшение оплаты в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

Отсутствие направления Министерства здравоохранения Пензенской области на проведение экстракорпорального оплодотворения, является необоснованной госпитализацией.

Приложенные к отзыву на апелляционную жалобу Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (для случаев оказания амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи) и Тарифное соглашение от 24.07.2015 о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году (далее - Тарифное соглашение) приобщены к материалам дела в порядке абзаца 2 пункта 2 статьи 268 АПК РФ.

Третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области представило заявление о рассмотрении дела в отсутствие его представителя и отзыв, в котором отклонило доводы жалобы как необоснованные.

С учетом мнения представителя истца и в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей указанных лиц.

В судебном заседании 05.07.2016 в соответствии со статьей 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 10 час 30 мин 12.07.2016.

Проверив материалы дела, ознакомившись с представленными отзывами, выслушав представителя истца, оценив доводы апелляционной жалобы в совокупности с представленными доказательствами, суд апелляционной инстанции установил.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ООО "Медцентр-УЗИ" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В связи с этим между ООО "Медцентр-УЗИ" и ООО "Росгосстрах-медицина" был заключен договор N 113/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.09.2014.

Согласно условиям договора ООО "Медцентр-УЗИ" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного страхования, а ООО "Росгосстрах-медицина" оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 3.1. договора организация праве получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора, в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В сентябре 2015 года медицинская помощь по акушерству-гинекологии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий была оказана истцом лицам, застрахованным ООО "Росгосстрах-медицина" в трех законченных случаях.

Тариф на оплату по каждому из вышеназванных законченных случаев оказания медицинской помощи составил 114 669,90 руб.

Истцом в порядке, установленном договором, ответчику был выставлен счет N 1509-01/113 от 07.10.2015 для оплаты за оказанные медицинские услуги на сумму 344 009,70 руб.

Сумма в размере 114 669,90 руб. по 1 законченному случаю была принята ответчиком к оплате и в последующем оплачена, сумма в размере 229 339, 80 руб. по 2 законченным случаям ответчиком была отклонена.

В последующем истцом был получен акт медико-экономического контроля файла-реестра счетов за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным филиалом ООО "Росгосстрах-медицина" в г. Пензе, предъявленных к оплате ООО "Медцентр-УЗИ" за сентябрь 2015 года по счету N 1509-01/113 от 07.10.2015 (далее - акт медико-экономического контроля). согласно которому, причиной отказа в выплате является некорректное заполнение полей реестра счетов.

21.10.2015 истцом в адрес ответчика была направлена претензия, в которой он выразил свое несогласие с указанным актом и потребовал произвести оплату по двум законченным случаям оказания медицинской помощи в течение 10 дней.

Ответчик оставил претензию без внимания, что явилось основанием для обращения истца в суд с вышеуказанным иском.

В соответствии с пунктами 3 и 4 раздела II Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (с последующими изменениями) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - приказ ФФОМС) к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 раздела III Приказа ФФОМС и части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ " медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между сторонами заключен договор по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (далее - типовой договор). На основании пункта 3.1 части 3 раздела II формы типового договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Заключая договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, истец, участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, действует в соответствии с Законом N 326- ФЗ и обязан руководствоваться Тарифным соглашением действующим на территории субъекта.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статей 76 Закона N 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные требования установлены Приказом ФФОМС от 18.11.2014 N 200 (зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2014 N 35382).

Согласно пункту 14 раздела III "Содержание тарифного соглашения" данного приказа тарифное соглашение должно содержать раздел "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества", который в свою очередь содержит применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Исходя из изложенного, в Тарифном соглашении о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году, принятом 15.01.2015 (с последующими изменениями), содержится приложение N 36, предусматривающее санкции, применяемые к медицинской организации, в частности, пункт 5.3.1., код причины отказа - 61 "включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе, случаев проведения процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, в соответствии с требованиями информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.02.2015 N 15-4/340-08, согласованного с ФФОМС от 18.02.2015 N 953/30-4/и".

Указанное письмо издано в рамках предоставленных полномочий ФФОМС и Минздраву России частями 1 и 2 статьи 7 Закона N 326-ФЗ и разъясняет порядок направления застрахованных лиц для применения вспомогательных репродуктивных технологий методом ЭКО. Кроме того, применение данного порядка направлено на обеспечение права застрахованного лица на выбор медицинской организации в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи из числа тех, которые оказывают данный вид медицинской помощи.

Пунктом 2.2 части 2 раздела II типового договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 части 4 раздела II типового договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлен и условий медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Поскольку страховая медицинская организация при осуществлении медико-экономического контроля выявила отсутствие направления, выданного комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО, по одному случаю оформила акт медико-экономического контроля по установленной форме, применение санкции в виде неоплаты 100 % стоимости за два случая оказания медицинской помощи суд первой инстанции признал правомерным.

Кроме того, Тарифное соглашение на территории субъекта подписывается представителями установленных законом сторон, входящих в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и утверждается решением комиссии.

В соответствии с пунктом 14 приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ N 158н от 28.02.2011, решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТПОМС на 2015 год, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара (пункт 4.1 таблицы 12 Тарифного соглашения), в связи с чем, обязан соблюдать его условия.

При таких обстоятельствах доводы истца о том, что действующим законодательством не предусмотрено оказание специализированной медицинской помощи в виде процедуры ЭКО в плановой форме на основании направления органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, являются необоснованными.

Согласно пункту 127.2 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от 25.03.2016) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Согласно отзыву ответчика при рассмотрении реестров счетов за оказанные медицинские услуги ООО "Медцентр-УЗИ" за сентябрь 2015 года выявлено отсутствие направления Министерства здравоохранения Пензенской области на два случая проведения экстракорпорального оплодотворения. Данные случаи были отклонены от оплаты в соответствии с актом медико-экономического контроля от 13.10.2015 N 1530/113/09, исходя из условий указанного Тарифного соглашения.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Истец выразил свое согласие с актом МЭК, поскольку в установленном порядке его не обжаловал.

Ответчиком в материалы дела представлен акт сверки взаимных расчетов (л.д.90) расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 10/113 от 02.11.2015 по состоянию на октябрь 2015 года. В акте по строке 3.1 указанна сумма средств (229 339,80 руб.), удержанных по результатам проведенного МЭК. Указанный акт подписан истцом без возражений и замечаний.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 8, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, пришел к обоснованному выводу о том, что отказ от оплаты оспариваемых истцом сумм соответствует действующему на территории Пензенской области порядку оплаты и, соответственно, не свидетельствует о нарушении своих обязательств по договору со стороны ответчика

Расходы по уплате государственной пошлины отнесены на истца по правилам статьи 110 АПК РФ.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, которые соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, нормы материального и процессуального права применены правильно.

Расходы по уплате государственной пошлины, в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Пензенской области от 10.03.2016 по делу N А49-13410/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий

Е.Г. Демина

Судьи

В.А. Морозов О.Е. Шадрина