Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 2 августа 2016 г. N 09АП-31479/16

г. Москва

2 августа 2016 г.

Дело N А40-252104/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 27 июля 2016 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 2 августа 2016 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Елоева А.М.,

судей: Банина И.Н., Сазоновой Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Рагимовой Г.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФГБУ "Поликлиника N 5" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 10.05.2016 по делу N А40-252104/15 по иску ФГБУ "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН 1037739245059) к ООО "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481), 3-е лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования о взыскании 352 394 руб. 12 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца: Александрова М.Е. по доверенности от 03.06.2016;

от ответчика: не явился, извещен;

от третьего лица: Бошкова О.Д. по доверенности от 11.01.2016;

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Поликлиника N 5" УДП РФ обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к ООО "Росгосстрах-Медицина" о взыскании 352 394 руб. 12 коп., составляющих сумму задолженности по оплате медицинских услуг по договору N 306-01/2015 от 26.12.2014.

Решением от 10.05.2016 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик подал апелляционную жалобу, в которой просит его отменить, указывая на то, что факт нарушения истцом территориальной программы обязательного медицинского страхования, в рамках которой истец в соответствии с договором N 306-01/2015 и ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязан оказывать медицинскую помощь, не установлен, какие-либо претензии к истцу не предъявлялись.

Заявитель жалобы ссылается на законодательно установленный запрет на отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

По мнению истца, оказание медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая без направления не является нарушением договора и действующего законодательства.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст.266,268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, обсудив доводы жалобы, апелляционный суд считает решение подлежащим отмене.

Как усматривается из материалов дела, 26.12.2014 ФГБУ "Поликлиника N 5" и ООО "Росгосстрах-Медицина" заключили договор N 306-01/2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно условиям которого, истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в обусловленные Договором сроки.

Права и обязанности сторон закреплены в разделе 2 договора, согласно п.4.1 которого, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждою месяца включительно.

В соответствии с п.4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно п.5.1 и п.5.2 организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Истец оказал услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в январе 2015 года - 2 431 раз, что подтверждается Актом медико-экономического контроля от 18.02.2015 N 015, в феврале 2015 года - 3 109 раз, что подтверждается Актом медико-экономического контроля от 19.03.2015 N 025.

Медицинские организации-участники обязательного медицинского страхования в г. Москве формируют реестры услуг и счета на оплату и направляют их страховым медицинским организациям в автоматизированном режиме с применением ППО АИС ОМС.

В обоснование исковых требований истец ссылается на то, что каких-либо претензий или замечаний по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за январь, февраль 2015 года ответчиком истцу не предъявлялось и не поступало.

Как указывает истец, согласно акту контроля за январь, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг за январь составляет 204 763 руб. 25 коп., за февраль - 268 641 руб. 29 коп.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за январь и февраль 2015 года ответчиком истцу заявлено не было.

Ответчиком произведена лишь частичная оплата оказанных истцом услуг медицинской помощи за январь на сумму 58 943 руб. 78 коп., что подтверждается платежным поручением N 884 от 27.02.2015, за февраль на сумму 62 066 руб. 64 коп., что подтверждается платежным поручением N 392 от 27.03.2015, в связи с чем образовалась задолженность в размере 352 394 руб. 12 коп.

В адрес ответчика направлена претензия N 56-1605/35-6 от 23.12.2015, которая оставлена без удовлетворения.

Таким образом, задолженность по оплате услуг составила 352 394 руб.12 коп., что послужило основанием для обращения ФГБУ "Поликлиника N 5" с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2015 год истец отнесен к перечню медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах.

Следовательно, в соответствии с условиями территориальной программы обязательного медицинского страхования в городе Москве на 2015 год у истца отсутствовали основания для включения в счет для оплаты заявленных объемов первичной медико-санитарной и специализированной помощи, оказанной в амбулаторных условиях без направления из других медицинских организаций, участвующих в горизонтальных расчетах.

Апелляционный суд не может согласиться с выводами суда первой инстанции.

В соответствии со ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст.781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно п.1 ст.11 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст.15 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.8 ст.39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании п.2 ст.16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно п.3 ст.21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей тики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу ч.2 п.21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 г. от 25.12.2014, на которое ссылается ответчик, не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" установлено, что раздел "Способы оплаты медицинской помощи" содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются "медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

При этом включение ФГБУ "Поликлиника N 5" в Приложение 1.2 "Перечень медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах" к Тарифному соглашению произведено в одностороннем порядке без согласования с истцом.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию" (ст.3 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п.6 ст.39 Закона N 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

Согласно п.12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в п.110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н.

Приложением 13.1 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г.Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

При указанных обстоятельствах законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имелось.

Правоотношения сторон возникли из договора оказания услуг, названный договор действующий, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

При этом, как уже было указано выше, ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Положениями ч.8 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Поскольку истцом оказаны услуги в соответствии с условиями договора, доказательства иного в материалах дела отсутствуют, оснований для отказа в исковых требованиях не имеется, в связи с чем сумма задолженности за оказанные услуги в размере 352 394 руб. 12 коп. подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Аналогичные выводы изложены в постановлениях Арбитражного суда Московского округа по делам N А40-116647/2015, N А40-116642/2015.

Расходы по оплате государственной пошлины распределяются в соответствии со ст.110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 176, 266-268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 10.05.2016 по делу N А40-252104/15 отменить.

Взыскать с ООО "Росгосстрах-Медицина" в пользу ФГБУ "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации 352 394 руб. 12 коп. задолженности, а также расходы по оплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе в размере 13 048 руб.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

И.Н. Банин Е.А. Сазонова