Приложение N 6. Заявление о выдаче представителю открепительного удостоверение на основании доверенности

Приложение N 6

к Рекомендациям по организации

голосования в местах временного

пребывания избирателей при подготовке

и проведении выборов депутатов

Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации

четвертого созыва

                             В территориальную (участковую) избирательную

                                            комиссию

                                от______________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                            Проживающего по адресу______________________

                            ____________________________________________

                                      (адрес места жительства)

                                        _____________________

Заявление*

     В  связи с тем, что я не имею возможности прибыть в день голосования

в помещение  для голосования избирательного участка,  где  я  включен   в

список избирателей, по  причине _________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

прошу выдать моему представителю ________________________________________

                                       (фамилия, имя отчество)

открепительное  удостоверение. Доверенность на получение  открепительного

удостоверения прилагаю.

     ________________    _______________________

           (дата)               (подпись)

______________________________

* Для граждан, получающих открепительное удостоверение через своего представителя.