Приложение N 5. Доверенность на получение открепительного удостоверения

Приложение N 5

к Рекомендациям по организации

голосования в местах временного

пребывания избирателей при подготовке

и проведении выборов депутатов

Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации

четвертого созыва

Доверенность*
на получение открепительного удостоверения

_________________________________________________________________________

  (полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)

_________________________________________________________________________

Дата оформления доверенности___________________________ 2003 года

                              (прописью число, месяц)

     Я,__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)

постоянно проживающий по адресу ________________________________________,

уполномачиваю____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

  (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

получить  в   соответствующей  территориальной (участковой) избирательной

комиссии  открепительное  удостоверение    для    голосования  на выборах

депутатов  Государственной    Думы   Федерального   Собрания   Российской

Федерации   четвертого    созыва  по причине, указанной мной в  заявлении

(прилагается).

Подпись__________________________

            (доверитель)

Доверенность  составлена  и подписана в присутствии лица, удостоверившего

доверенность.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица

            администрации стационарного лечебного учреждения;

_________________________________________________________________________

командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения или

заведения; уполномоченного должностного лица администрации учреждения

содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении

преступлений; уполномоченного должностного лица администрации

учреждения социальной защиты или руководителя соответствующего органа

социальной защиты населения)

Доверенность выдана сроком до 6 декабря 2003 г. без права передоверия.

Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам установлена.

           МП               Подпись________

______________________________

* Данная доверенность оформляется гражданами, находящимися в местах временного пребывания.

Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.